脓胸 编辑

胸膜腔的化脓性感染
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病菌侵入胸膜腔,产生脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染,称为脓胸。脓胸的液体为高比重混浊液,含有变性细胞、坏死组织残骸和细菌。脓胸根据病程长短可分为急性和慢性;按照致病菌则可分为化脓性、结核性和特殊病原性脓胸;按照波及的范围又可分为全脓胸和局限性脓胸。自从抗生素问世以来,脓胸的发病率已明显降低,幼儿和老年体弱者较易发生脓胸。

基本信息

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中医病名:脓胸

外文名:empyema

别名:pleuralempyema

就诊科室:胸外科

常见发病部位:胸膜腔

常见病因:病菌侵入胸膜腔

常见症状胸痛咳嗽呼吸困难

分期

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美国胸科协会(1962)将脓胸形成的过程分为3个不同时期:渗出期、纤维化脓期与机化期,反映出病变在胸腔里的发展。急性脓胸整个过程约3~4周,若未得到及时治疗,则进入慢性脓胸期。

在渗出期(Ⅰ期),胸膜明显肿胀并有稀薄的渗出液。纤维蛋白沉积在胸膜的表面,尽管早期成血管细胞或成纤维细胞增生,从胸膜向外扩展,但是这层膜很薄,排空积液后,并不影响的完全膨胀。胸腔积液检查白细胞计数和LDH平均低,及pH一般均正常。

纤维化脓期(Ⅱ期),有大的纤维蛋白沉积在胸膜的表面,壁层胸膜较脏层胸膜表面更。积液也变得稠厚,成为明显的脓性。在此期,肺虽然活动度减小,但仍能再膨胀。积液分隔也发生在此期。胸腔积液的pH及糖逐渐降低而LDH则升高。

在3~4周内,开始机化(Ⅲ期)。在壁层胸膜及脏层胸膜表面,大量成纤维细胞生长胶原纤维形成。脓液变得异常黏稠。在此期中,肺的能最终由于厚实的纤维板束缚而丧失,若不进行胸膜剥脱术,肺就无法再膨胀。在7周内,小血管亦开始长入纤维板中。胸腔积液pH常低于7.0,糖常低于40mg/dl。

病因

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胸膜腔的化脓性感染所造成的胸膜腔的积脓。病原菌可以通过以下途径进入胸膜腔:

1.肺部炎症,特别是靠近脏层胸膜的肺炎可直接扩散到胸膜腔。

2.肺脓肿或结核空洞直接破溃到胸膜腔。

3.胸壁、肺或食管的外伤。

4.纵隔感染扩散到胸膜腔,如食管自发性破裂或穿孔。

5.膈下脓肿通过淋巴管扩散至胸膜腔。

6.菌血症或脓毒血症的致病菌经血液循环进入胸膜腔。

7.医源性感染,如胸腔穿刺或手术造成污染引起脓胸。

抗生素问世之前,肺炎双球菌链球菌葡萄球菌是脓胸的主要致病菌,现在较为多见的致病菌为葡萄球菌和某些革兰氏阴性杆菌,如克雷伯杆菌、大肠杆菌绿脓杆菌等,也可为结核菌、阿米巴原虫放线菌等特殊病原微生物感染。

临床表现

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1.病史与症状

脓胸继发于肺部感染时,通常都有急性肺炎的病史,当肺炎引起的发热等症状逐渐好转后,患者再次出现高热、胸痛、大汗、纳差和咳嗽加剧等症状;如果为肺脓肿破溃引起的急性脓胸病例常有突发性的剧烈胸痛、高热和呼吸困难,有时还有发绀休克症状。如发生支气管-胸膜瘘时突然咳大量脓痰,有时有血性痰。

慢性脓胸为急性脓胸经历6~8周未能及时治愈转入慢性期,由于较厚的纤维板形成,脓液中的毒素吸收减少,临床急性中毒症状较轻,主要为慢性中毒症状和长期慢性消耗造成的低热、乏消瘦贫血、低蛋白等,并有慢性咳嗽、咳痰、气短和胸痛,活动时呼吸困难。

2.体征

脓胸急性期患者呈急性面容,有时不能平卧,患侧呼吸运动减弱,叩诊浊实,听诊呼吸音明显降低或消失。

脓胸慢性期患侧胸廓塌陷,呼吸运动减弱,脊柱向患侧侧弯,气管和纵隔移向患侧,叩诊呈浊音或实音,听诊呼吸音明显降低或消失。如果合并支气管胸膜瘘,当患者健侧卧位时可出现呛咳加重。病程长久患者可有杵状指(趾)。

检查

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1.血液化验

白细胞计数增高,中性粒细胞比例增多,核左移,可见中毒颗粒,慢性期有贫血,血红蛋白白蛋白降低。

2.胸腔穿刺液化验

早期渗出液,继而脓性,部分有臭味;白细胞计数达(10~15)×109/L,以中性粒细胞为主;蛋白质含量>3g/dl;葡萄糖<20mg/dl;涂片染色镜检可找到致病菌,进行培养可确定致病菌,药敏试验用于指导治疗。

3.胸部X线检查

早期X线同一般胸腔积液征或包裹性胸腔积液相像,合并有支气管-胸膜瘘时有气液平。慢性期胸膜粘连,患侧胸容积缩小肋间隙变窄,纵隔移位等。

4.肺功能检查

慢性期为限制性通气功能障碍,肺活量减低。

5.痰色检查

疑有支气管-胸膜瘘时,可于胸腔内注入1%亚甲蓝2~5ml后观察咳出痰之颜色,以助诊断。

诊断

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根据症状、体征、X线表现,特别是胸穿结果,均能明确诊断。

治疗

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【急性脓胸的治疗原则】抗感染、排净脓液促进肺复张以消灭脓腔、全身给以一般治疗。①应用抗生素控制感染,根据培养的菌种和抗生素敏感试验调整抗生素;②及时彻底抽除或引流脓腔内脓液;③使受的肺复张以恢复其功能;④支持疗法,注意营养,补充维生素,纠正贫血,治疗并发症;⑤治疗引起脓胸的病因。

1.一般治疗

应加强营养、补充血浆或白蛋白、维持水、电解质酸碱平衡及对症处理。

2.抗菌药物治疗

根据胸腔液或血培养结果和药敏试验结果,选择有效的抗菌药物,一般采用联合、足量、静脉内全身给予。特殊菌种如结核菌、真菌、放线菌等应给予有效的抗痨方案和抗真菌治疗。

3.脓胸的局部处理

(1)及早穿刺排脓、消灭脓腔是控制感染的关键。每次抽净脓液后用生理盐水灌洗,然后向胸腔内注入抗生素,如庆大霉素,溶于10~15ml生理盐水中使用,或其他对细菌敏感的抗菌药物。开始每日或间日1次,以后视病情而定。

(2)如穿刺引流脓液不佳,病情进展,毒血症明显者,或合并支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘的脓胸或脓气胸,可在在局麻下做肋间插管或经肋床插管闭式引流排脓,灌洗和局部抗生素注入治疗,脓腔关闭后拔管。

4.慢性脓胸的治疗

【慢性脓胸的治疗原则】改善患者全身状况,排除造成慢性脓胸的原因,闭合脓腔,消除感染。①全身支持疗法改善营养状况,纠正患者的贫血和低蛋白血症,尽可能作些适当活动以增强体力。贫血严重的患者应行多次少量输血和进食高热量、高蛋白饮食。②消除胸膜间脓腔,去除坏死组织,治疗原发病。③促进肺扩张,恢复肺功能。

具体可包括:

(1)纠正贫血与营养不良,改善全身营养状况,对贫血严重的患者可以少量多次输血。

(2)改善原有胸腔引流,使引流更通畅,为以后的手术创造条件,部分患者可因此得以闭合脓腔。

胸膜纤维板剥脱术胸膜纤维板剥脱术

(3)胸膜纤维板剥脱术:剥除壁层和脏层胸膜上的纤维板,使肺组织从纤维板的束缚中游离出来,重新扩张,不仅消除了脓腔,而且还能改善肺的通气功能,这是最理想的手术。但由于肺内有广泛病变或增厚的胸膜与肺组织粘连过紧,使胸膜纤维层常无法剥除。因此,该手术的适应症比较严格,仅适用于肺内无空洞、无活动性病灶、无广泛纤维性变、肺组织能够扩张的慢性脓胸。

(4)胸膜肺切除术:慢性脓胸合并广泛而严重的肺内病变,如空洞、器官和支气管高度狭窄或支气管扩张等,需施行胸膜全肺切除或胸膜肺叶切除术。

(5)胸廓成形术:目前多用改良的Schede手术,即仅切除壁层纤维板,骨膜下切除肋骨,保留骨膜和肋间肌、肋间神经和血管,将肋间束固定在脏层纤维板上,消除脓腔。

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