慢性白血病 编辑

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慢性白血病是一组起病较隐匿、病程进展缓慢、外周血和(或)骨髓出现幼稚细胞但分化相对较好的血液系统恶性疾病自然病程较急性白血病长,白血病细胞有一定的分化成熟能,骨髓及外周血以异常的较成熟细胞为主。

基本信息

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中医病名:慢性白血病

就诊科室:血液病

常见病因:与基因改变、遗传学异常以及骨髓微环境改变有关。

常见症状:全身乏力、低热、不适感及脾大

传染性:无

分类

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根据细胞类型分为慢性髓系白血病和慢性淋巴细胞白血病。

1.慢性髓系白血病

慢性髓系白血病包括慢性粒细胞白血病(CML)、慢性粒-单核细胞白血病(CMML)、不典型慢性粒细胞白血病(aCML)、幼年型粒单核细胞白血病及慢性中性粒细胞白血病等。

2.慢性淋巴细胞白血病

慢性淋巴细胞白血病(CLL)一般仅限于肿瘤性B细胞疾病,而既往T细胞CLL现称为T幼稚淋巴细胞白血病。

临床上以慢性粒细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病两种最为常见。

病因

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1.慢性粒细胞白血病

CML患者9号染色体上C-ABL原癌基因移位至22号染色体,与22号染色体断端的断裂点集中区(BCR)连接,即t(9;22)(q34;q11),形成BCR-ABL融合基因。其编码的p210BCR-ABL蛋白具有极强的酪氨酸激酶活性,使一系列信号蛋白发生持续性磷酸化,影响细胞增殖分化、凋亡粘附,导致CML发生。

2.慢性淋巴细胞白血病

几乎所有CLL发生前都存在单克隆B淋巴细胞增多症(MBL),推测B淋巴细胞对抗原刺激异常反应,产生了具有CLL表型的记忆B细胞克隆。由于其他遗传学异常或骨髓微环境改变进一步影响B细胞克隆,最终导致MBL进展为CLL。

临床表现

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(一)慢性粒细胞白血病

年龄组均可发病,以中年最多见,男性多于女性。

1.一般症状

早期可有倦怠乏力、低热、腹部不适等。

2.肝

脾肿见于90%患者,脾大的程度与病情、病程、特别是白细胞数密切相关。肝大见于40%~50%患者。

3.加速期/急变期表现

如出现不明原因的发热、虚弱、骨痛、脾脏进行性肿大、其他髓外器官浸润表现、贫血加重或出血,以及对原来有效的药物失效,则提示进入加速期或急变期。急变期为CML终末期,多数为急粒变,其次为急淋变。

(二)慢性淋巴细胞白血病

多见于老年患者,起病缓慢,早期多无自觉症状,往往因血常规检查异常或体检发现淋巴结或脾大才就诊。

1.一般表现

早期症状常见疲倦、乏力、不适感,随病情进展而出现消瘦、发热、盗汗等。晚期因骨髓造血能受损,出现贫血和血小板减少。由于免疫功能减退,易并发感染。终末期可发生Richter转化,即转化为其他类型的淋巴系统肿瘤。

2.淋巴结大、肝脾大

60%~80%患者淋巴结肿大颈部锁骨部位常见。肿大淋巴结较硬,无黏连、痛,可移动,疾病进展时可融合,形成大而固定的团块。CT扫描可发现肺门腹膜后、肠系膜淋巴结大,50%~70%患者有轻至中度脾大,轻度肝大。脾梗死少见。

3.自身免疫表现

部分晚期或化疗后患者中4%~25%并发自身免疫溶血性贫血、2%出现特发性血小板减少性紫癜、<1%的患者合并纯红细胞再生障碍性贫血

检查

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1.慢性粒细胞白血病

(1)血常规 慢性期白细胞计数明显增高,早期高于20×109/L,晚期可达100×109/L,可见各阶段中性粒细胞,以中性中幼粒、晚幼粒和杆状核粒细胞为主;嗜酸、嗜碱性粒细胞增多;可出现贫血;血小板早期正常或增多,晚期逐渐减少。

(2)骨髓涂片细胞学检查 骨髓增生明显或极度活跃,以髓系细胞为主,尤其是中性中幼粒、晚幼粒和杆状核粒细胞明显增多;原粒细胞小于10%,急变期≥20%,或原始细胞+早幼细胞≥50%。

(3)染色体检查 Ph染色体是CML的重要标志。Ph染色体若为阴性,而临床怀疑CML者,行荧光原位杂交技术可发现BCR-ABL融合基因。

(4)分子生物学检查 BCR-ABL融合基因阳性

2. 慢性淋巴细胞白血病

(1)血常规 外周血B淋巴细胞≥5×109/L,并至少持续3个月。

(2)骨髓涂片细胞学检查 骨髓增生明显活跃或极度活跃,以成熟淋巴细胞为主,红系、粒系和巨核细胞均减少。

(3)免疫表型 肿瘤性B淋巴细胞呈单克隆性,只表达κ或λ轻链中的一种,CD5、CD19、CD23、CD27、CD43阳性;SmIg、CD20弱阳性;FMC7、CD22、CD79b弱阳性或阴性;CD10阴性。

(3)染色体和基因检查 常规核型分析40%~50%CLL患者伴染色体异常,13q-最常见,单纯13q-预后较好;其次为11q-、+12、17p-,预后差;伴复杂染色体核型异常的预后最差。

(4)淋巴结活检 病理可见典型的弥漫性小淋巴细胞浸润,细胞形态与血液中淋巴细胞一致。

诊断

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1. 慢性粒细胞白血病

根据脾大,典型的外周血白细胞计数增高,以晚幼粒和杆状核细胞为主,嗜酸、嗜碱性粒细胞绝对计数增高,NAP积分降低,伴有Ph染色体和/或BCR-ABL基因阳性可诊断。

2.慢性淋巴细胞性白血病

(1)淋巴细胞≥5×109/L且至少持续3个月,具有CLL免疫表型特征;或(2)虽然外周血淋巴细胞<5×109/L,但有典型骨髓浸润引起的血细胞减少及典型的CLL免疫表型特征(CD5、CD19、CD23阳性,FMC7阴性,SmIg弱表达,CD22/CD79b弱表达或阴性等),均可诊断CLL。

治疗

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(一)慢性粒细胞白血病

1.靶向治疗

新诊断的CML慢性期患者首先的一线治疗方案为伊马替尼,并定期进行疗效评价。

2.化学治疗

羟基脲可降低白细胞数,其他白消安、高三尖杉酯碱、阿胞苷应用较少。

3. 干扰素α

起效慢,用于因各种原因不能应用伊马替尼治疗的患者。

4.异基因造血干细胞移植

异基因造血干细胞移植是唯一有望治愈CML的方法。高危CML患者可选择造血干细胞移植

(二)慢性淋巴细胞性白血病

大部分CLL呈慢性、惰性过程,早期不需治疗,定期观察。出现治疗指征后进行治疗。

1.化学治疗

化学治疗常用药物有苯丁酸芥、氟达拉滨、苯达莫司汀、环酰胺等。

2.免疫治疗

包括利妥昔单抗和阿伦单抗。

3.针对B细胞受体信号通路的靶向药物

包括依鲁替尼,一种新型的口服酪氨酸激酶抑制剂,可改善老年患者的生存,显著提高17p-患者无疾病进展生存。Idelaisib是磷脂肌醇3激(PI3K)抑制剂。

4.放射治疗

仅用于缓解因淋巴结肿大发生压迫症状、痛性骨病、不能行脾切的痛性脾肿大患者,需与其他治疗连用。

5.异基因造血干细胞移植

对年轻、能耐受强烈治疗、具有高危因素的患者可考虑造血干细胞移植。

预后

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慢性粒细胞白血病自然病程3~5年。伊马替尼等酪氨酸激酶抑制剂明显改善了CML患者的生存,慢性期患者在伊马替尼治疗后预计中位生存延长至20年。

慢性淋巴细胞白血病虽发展缓慢,但难以治愈,病程长短不一,6个月至10余年不等。

护理

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1.一般护理

治疗期间注意休息,避免疲劳,脾大显著者可能引起左上腹不适,宜取左侧卧位。进食高蛋白质、高维生素饮食,每日饮1500 毫升以上。

2.病情观察

定期检查血象、血尿酸和尿沉渣。注意患者有无血尿腰痛发生,一旦发生血尿,立即报告医生,并检查肾功能。注意观察有无原因不明的发热、骨痛、贫血、出血加重,以及脾脏迅速增大,如有变化应及时治疗。

3.用药护理

医嘱给予化疗药物,观察药物的不良反应