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血清胆红素 编辑
血清胆红素机理
检查胆红素情况不仅能反映肝脏损害的程度，尤其对黄疸的鉴别具有重要意义。胆红素包括总胆红素，直接胆红素（又称结合胆红素）和间接胆红素。前者是后二者之和。正常范围总胆红素为3.4~17.1μmol/L，直接胆红为0～6.8μmol/L，间接胆红素为1.7~10.2umol/L。
胆汁淤积引起的黄疸以直接胆红素升高为主，间接胆红素升高主要是溶血（红细胞破坏过多）、GilbERT病的旁路胆红素血症。而肝细胞损害引起的黄疸，因为同时有摄取、结合、排泄的障碍，因此直接和间接胆红素均可升高，但一般直接胆红素升高比间接胆红素升高的幅度大。
肝在胆红素代谢中具有摄取、结合和排泄功能，其中任何一种或几种功能障碍，均可引起黄疸。检查胆红素代谢情况对测定肝功能，尤其是黄疸鉴别具有重要意义。胆红素测定包括总胆红素和直接胆红素，正常值：总胆红素4～19μmol/L、直接胆红素0～7μmol/L，二者之差为间接胆红素。肝脏疾病时胆红素浓度明显升高，常常反映较严重的肝细胞损害。胆汁淤积性黄疸时，由于直接胆红素不能由肝细胞和胆管排出，以致血清直接胆红素明显升高，在总胆红素中所占比值升高显著；而肝细胞性黄疸时，由于同时有肝细胞摄取、结合、排泄障碍，以致血清直接胆红素/总胆红素比值升高，但升高不如胆淤积性黄疸明显；临床上引起间接胆红素升高的疾病主要有溶血、Gilbert病和旁路胆红素血症。
正常人血清胆红素分为两大类型:一类未经肝细胞转化、没有结合葡糖醛酸或硫酸等的胆红素称为未结合胆红素;另一类经过肝细胞转化、与葡糖醛酸结合的胆红素称为结合胆红素。正常人体内胆红素不断地生成并随胆汁排泄,所以其来源和去路保持动态平衡,胆红素在血中总量为3.4-17.1pmo/L,其中未结合胆红素占4/5,其余为结合胆红素。凡是引起胆红素生成过多,或在肝的摄取、转化和排泄的某个环节发生障碍的因素,均导致胆红素代谢紊乱,血浆胆红素浓度升高,出现高胆红素血症。胆红素为金黄色物质,且对弹性蛋白有较强的亲和力,当血清中胆红素含量过高时,可出现巩膜、皮肤及黏膜等组织黄染,临床上称为黄疸。黄疽程度取决于血浆胆红素的浓度,如血浆胆红素浓度超过34.2μmo/L时,巩膜和皮肤等组织黄染通过肉眼即可看出,称为显性黄疸。如血浆胆红素浓度虽然高出正常范围 。
检查
中医学称“胎黄”。引起本病的原因有湿热熏蒸，寒湿阻滞，瘀积发黄等。
每个新生儿都经过一个黄疸期即面部皮肤和眼白发黄，只是有的明显，有的用肉眼看不出，医学上称之为生理性黄疸。这种黄疸在生后2－3天开始出现，4－6天达高峰，10－14天消退。如果提前出现，延后消失，或黄疸严重者则属于病理性黄疸，需要到医院检查治疗。
出生后6小时开始喂水可以减轻黄疸的程度，因为肠蠕动可减少肠腔中的胆红素吸收。如果黄疸很重，就要住院进行光疗，能迅速降低黄疸，避免发生胆红素脑病（也叫核黄疸），因为核黄疸可引起智力低下的后遗症。所以每位母亲要注意自己的宝宝的皮肤颜色，如有异常到当地医院咨询，以便让医生告诉你的小儿是否需要治疗。
黄疸是因血清胆红素升高而引起皮肤及巩膜黄染。
特点
概括地说新生儿胆红素形成相对较多，而对胆红素的代谢、排泄功能又较低，所以大部分新生儿在生后一定时期里会发生生理性黄疸，有病时亦容易出现黄疸。生理性黄疸的特点 ：⑴在出生后 2～ 3天起出现并逐渐加深，在第 4～ 6天为高峰，第 2周开始黄疸逐渐减轻 ；⑵黄疸有一定限度，其颜色不会呈金黄色。黄疸主要分布在面部及躯干部，而小腿、前臂、手及足心常无明显的黄疸 ；⑶足月儿的生理性黄疸在第 2周末基本上消退，早产儿黄疸一般在第 3周内消退 ；⑷小儿体温正常，食欲好，体重渐增，大便及尿色正常。
表现
有下列表现之一时常提示黄疸为病理性 ：⑴黄疸出现得早，生后 24小时内即出现黄疸 ；⑵黄疸程度重，呈金黄色或黄疸遍及全身，手心、足底亦有较明显的黄疸或血清胆红素大于 12～ 15毫克 /分升 ；⑶黄疸持久，出生 2～ 3周后黄疸仍持续不退甚至加深，或减轻后又加深 ；⑷伴有贫血或大便颜色变淡者 ；⑸有体温不正常、食欲不佳、呕吐等表现者。
就诊
一旦怀疑小儿有病理性黄疸，应立即就诊。新生儿病理性黄疸的主要原因为细胞破坏增多，常见因母亲与胎儿血型不合引起的新生儿溶血病或红细胞葡萄糖 - 6-磷酸脱氢酶缺陷。新生儿红细胞增多症、头颅血肿或其它部位出血亦使红细胞破坏增加，引起黄疸。一些细菌、病毒感染可引起黄疸，感染可发生在宫内或出生后。败血症、泌尿道感染时黄疸发生率较高。出生时窒息、缺氧或生后胎粪排出延迟者，黄疸往往较深。先天性甲状腺功能低下 （克汀病）患儿的黄疸消退常延迟。母乳性黄疸，约占母乳喂养的 0.5～ 1%。
生理性黄疸一般毋需处理。生后较早地开始进食可以使胎粪较早排出，而且建立肠道的正常菌群，从而减少胆红素自肠道吸收，能在一定程度上减轻黄疸。新生儿有黄疸时要避免使用磺胺药、阿司匹林，因这些药物有利于核黄疸的发生 。
用药方案
方案（Ⅰ）
肝脏酶诱导剂：苯巴比妥5-8mg/kg一天，分3次口服，尼可刹米80-100mg/kg一天，分3次口服（二者联合应用）。
方案（Ⅱ）
肾上腺皮质激素：强的松1-2mg/kg一天，分3次口服或地塞米松0．5-1．Omg/kg一天，静脉点滴，有感染者慎用。
方案（Ⅲ）
血清白蛋白或血浆疗法：白蛋白1g/kg加入10%葡萄糖注射液10-20ml静脉滴注或血浆25ml/次，1日1次。如病理性黄疸属血型不会需要换血时，本疗法应在换血前2-4小时进行为妥。静脉滴注白蛋白不能作为常规每日连续应用，使用过程中注意输入的白蛋白使血容量增加，导致心脏负荷过重发生心衰。
方案（Ⅳ）
高结合胆红素排出剂应用（利胆药物）：当新生儿溶血病进行光疗后有血清结合胆红素增高时，可用茵栀黄注射液10ml加10%葡萄糖20ml静脉滴注，I日1次，10天为1疗程。或用胆酸钠50mg/次，每日1-3次口服，疗程由病情决定。
方案（Ⅴ）
胆红素吸附剂应用：10%活性炭每次喂奶服5ml，琼脂每次125－250mg，每4小时服1次，在光疗时应用，疗效佳。
光疗法
机理
⒉原理：胆红素能吸收光线，以波长450-460nm的光线作用最强，由于蓝光的波长主峰在425-475nm之间，故有人认为是人工照射的最好光源。绿光波长主峰在510-530nm之间，故有人认为绿光优于蓝光，但胆红素另一吸收峰在230－300nm之间，这已属于紫外线波段易产生副作用，不宜使用。光疗对未结合胆红素比对结合胆红素的分解作用大2-3倍。未结合胆红素在光的作用下导致分子中双键构型转变方向，影响分子内部氢键形成，发生光照异构作用，该异构体属水溶性，可经胆汁排泄到胸腔，或从尿内排出，从而使血清胆红素浓度降低。
⒊方法：一般采用光疗箱，可用单面或双面光疗法，后者疗效较好。灯管光源距婴儿35-4Ocm，距离过远或光源过近过热影响疗效。最好采用冷光源。光疗时间依据病情而定，可持续24-48小时，亦可间断使用。
⒋光疗过程中应注意问题及副作用
⑴血清结合胆红素浓度超过68.4umol/L（4mg/dl）或有肝功能损害者不适合进行光疗，因可致青铜症。
⑵光疗时要用眼罩保护眼睛，用尿布保护会阴部。但尿布遮盖面积不可过大，以便使皮肤与更多的光接触。
⑶光疗箱应有自动调温装置，每隔4小时测患儿体温1次，光疗时两次喂奶间补喂开水，每日液量较正常需要量增加20Im/kg。
⑷如发生腹泻时，轻症不必处理，严重者停止光疗。
⑸如出现斑丘疹或瘀点，如数量不多者，继续光疗，严重者停止光疗。应同时注意检测血小板，因光疗时可使血小板数量减少。
⑹光疗时注意补充维生索B，每日0．3mg即可。因光疗可破坏维生素B2。
⑺光疗合并青铜症：当血清结合胆红素高于68．4umol/L（4mg/dl），且有肝功能损害，肝转氨酶升高，碱性磷酸酶升高，肝脏肿大，皮肤粘膜呈现青铜色，即为青铜症，要立即停止光疗。光疗停止后可缓慢恢复。⑻光疗合并低血钙症：光疗过程中可引起低血钙症发生，但一般并无临床症状，只要使用钙剂或停止光疗，低血钙一般可以得到恢复，值得注意的是严重低血钙可发生呼吸停止，青紫，甚至危及生命，机理可能由喉痉挛所致。
⑼记录灯管使用时间，灯管使用时间过长疗效减弱应及时更换。
⑽发热：为光疗过程中最常见的现象之一，体温可达38－39℃，也有在39℃以上者。这是由于荧光灯的热能所致，夏季更易发生此现象。
换血疗法
⒈换血指征 ⑴产前确诊为新生儿溶血病，出生时有贫血，脐血红蛋白L，水肿，肝脏肿大，心力衰竭者。⑵血清胆红素生后24小时>17umol,24－48小时>257umoI/L，每日胆红素上升速度>85umoI/L，或经综合治疗血清总胆红素继续上升达342umoI/L者。⑶出现早期脸红素脑病症状者。⑷早产儿及前一胎有死胎，全身水肿，严重贫血者可放宽换血指征。
2．换血部位 ⑴出生后<1周，脐静脉换血。⑵出生后≥1周，大隐静脉换血。〔中医中药〕 祖国医学称“胎黄”。引起本病的原因有湿热熏蒸，寒湿阻滞，瘀积发黄等 。
正常血清中存在的胆红素按其性质和结构不同可分为两大类型。凡未经肝细胞结合转化的胆红素，即其侧链上的丙酸基的羧基为自由羧基者，为未结合胆红素；凡经过肝细胞转化，与葡萄糖醛酸或其它物质结合者，均称为结合胆红素。
血清中的未结合胆红素与结合胆红素，由于其结构和性质不同，它们对重氮试剂的反应（范登堡试验Van den Bergh test）不同，未结合胆红素由于分子内氢键的形成，第10位碳桥被埋在分子的中心，这个部位是线性四吡咯结构的胆红素转变为二吡咯并与重氮试剂结合的关键部分。不破坏分子内氢键则胆红素不能与重氮试剂反应。必须先加入酒精或尿素破坏氢键后才能与重氮试剂反应生成紫红色偶氮化合物，称为范登堡试验的间接反应。所以未结合胆红素又称“间接反应胆红素”或“间应胆红素”。而结合胆红素不存在分子内氢键，能迅速直接与重氮试剂反应形成紫红色偶氮化合物，故又称“直接反应胆红素”或“直应胆红素”。
除上述两种胆红素外，现发现还存在着“第三种胆红素”，称为δ－胆红素。它的实质是与血清白蛋白紧密结合的结合胆红素。正常血清中它的含量占总胆红素的20-30%。它的出现可能与肝脏功能成熟有关。当肝病初期，它与血清中其它两种胆红素一起升高，但肝功能好转时它的下降较其它两种为缓慢，从而使其所占比例升高，有时可高达60%。
正常人血浆中胆红素的总量不超过1mg/dl，其中未结合型约占4/5，其余为结合胆红素。凡能引起胆红素的生成过多，或使肝细胞对胆红素处理能力下降的因素，均可使血中胆红素浓度增高，称高胆红素血症（hyperbilirubinemia）。胆红素是金黄色色素，当血清中浓度高时，则可扩散入组织，组织被染黄，称为黄疸（jaundice）。特别是巩膜或皮肤，因含有较多弹性蛋白，后者与胆红素有较强亲和力，故易被染黄。粘膜中含有能与胆红素结合的血浆白蛋白，因此也能被染黄。黄疸程度与血清胆红素的浓度密切相关。一般血清中胆红素浓度超过2mg/dl时，肉眼可见组织黄染；当血清胆红素达7～8mg/dl以上时，黄疸即较明显。有时血清胆红素浓度虽超过正常，但仍在2mg/dl以内，肉眼尚观察不到巩膜或皮肤黄染，称为隐性黄疸。应注意黄疸系一种常见体征，并非疾病名称。凡能引起胆红素代谢障碍的各种因素均可形成黄疸。根据其成因大致可分三类：①因红细胞大量破坏，网状内皮系统产生的胆红素过多，超过肝细胞的处理能力，因而引起血中未结合胆红素浓度异常增高者，称为溶血性黄疸或肝前性黄疸；②因肝细胞功能障碍，对胆红素的摄取结合及排泄能力下降所引起的高胆红素血症，称为肝细胞性或肝原性黄疸；③因胆红素排泄的通道受阻，使胆小管或毛细胆管压力增高而破裂，胆汁中胆红素返流入血而引起的黄疸，称梗阻性黄疸或肝后性黄疸。
胆红素偏高应注意什么
胆红素偏高患者应饮食宜清淡，且富有营养。如豆类制品，鱼类、蔬菜、水果等，含有大量的维生素A、B、C、E、有较好的抗氧化功能且易消化吸收。宜多食香菇、芝麻、核桃、大枣、瘦肉及动物肝脏等食物，但胆红素偏高患者应不宜食用动物肝脏类食物。乙肝患者出现胆红素偏高的时候一定要引起重视，及时到正规肝病医院进行治疗。
胆红素偏高患者应忌饮酒，酒精中的乙醇对肝脏的伤害是最直接，也是最大的。研究表明，重度饮酒者中80%以上有一定程度的脂肪肝，10%至30%可发展为酒精性肝炎，10%至20%将发展为肝硬化。平时应多饮水，喝水可以补充体液，增强血液循环，促进新陈代谢，多喝水还能够促进腺体，胆红素偏高患者特别是消化腺和胰液、胆汁的分泌，这样利于消化、吸收和废物的排除，可以减少代谢产物和毒素对肝脏造成的的损害。
胆红素偏高患者应适量的运动可以让身体的新陈代谢，血液循环增强，帮助肝肾代谢的废物，比较快地排泄出去--流汗，这样对胆红素偏高患者身体健康有好处，还可以提高人体抵抗疾病的能力，所以胆红素偏高患者平时要多户外活动，如散步、踏青、打球、打太极拳等，但要注意肝不好的人不宜剧烈运动 。
