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膀胱输尿管反流 编辑
导致VUR的主要机制是膀胱输尿管连接部异常,按发生原因可分以下两类:
最常见,为先天性膀胱输尿管瓣膜机制不全,包括先天性膀胱黏膜下输尿管过短或水平位、输尿管开口异常、膀胱三角肌组织变薄、无力、Waldeyer鞘先天异常等。半数患者为膀胱逼尿肌功能异常所致反流。
2.继发性反流
导致瓦耶(Waldeyer)鞘功能紊乱的因素有UTI、膀胱颈及下尿路梗阻、创伤、妊娠等。小儿UTI并发反流者高达30%~50%。UTI时膀胱输尿管段因炎症、肿胀、变形,而失去正常瓣膜作用。UTI的主要病原菌中伞状大肠杆菌易与尿道上皮细胞结合,而削弱输尿管的蠕动功能,使其产生反流,控制感染后反流可渐消失。尿路畸形合并反流者约占40%~70%。此外膀胱输尿管功能不全,如原发性神经脊髓闭合不全,包括脑脊膜膨出等,约有19%病例发生VUR。
因反流程度轻可无任何症状,当反流严重或有感染时可出现以下症状。
1.尿路感染
尿频、尿急、尿痛和发热,严重时表现为典型的急性肾盂肾炎。
2.高血压
3.蛋白尿
提示已发展到肾内反流。
4.发育障碍
本病常伴有发育障碍,如有慢性尿感史伴发育障碍者,应想到本病。
5.肾功能不全
由于肾内反流导致肾瘢痕形成,最后发展为肾功能不全。伴有膀胱输尿管反流的慢性尿路感染患者,15%~30%可发展为肾功能不全。
1.实验室检查
UTI时尿常规检查有脓尿、尿细菌培养阳性。RN时尿检可发现蛋白、红细胞、白细胞和各种管型。肾功能检查正常或异常。
2.超声检查
通过B超可估计膀胱输尿管连接部机能,观察输尿管扩张,蠕动及膀胱基底部的连续性、观察肾盂、肾脏形态及实质改变情况。有人在B超时插入导尿管,注入气体(如CO2),若气体进入输尿管则VUR可诊断。彩色多普勒超声观测连接部功能及输尿管开口位置,但B超对上极瘢痕探测具有局限性,对VUR不能做分级。
3.X线检查
(1)排尿性膀胱尿路造影(MCU) 此为常用的确诊VUR的基本方法及分级的“金标准”。国际反流委员会提出的五级分类法:
Ⅰ级:尿反流只限于输尿管。
Ⅱ级:尿反流至输尿管、肾盂、但无扩张,肾盏穹隆正常。
Ⅲ级:输尿管轻、中度扩张和(或)扭曲,肾盂中度扩张、穹隆无(或)轻度变钝。
Ⅳ级:输尿管中度扩张和扭曲,肾盂、肾盏中度扩张,穹隆角完全消失,大多数肾盏保持乳头压迹。
Ⅴ级:输尿管严重扩张和扭曲,肾盂、肾盏严重扩张,大多数肾盏不显乳头压迹。
(2)静脉肾盂造影(IVP) 可进一步确诊有无肾萎缩及肾瘢痕形成。近年认为大剂量静脉肾盂造影加X线断层照片更能显示瘢痕。
4.放射性核素检查
(1)放射性核素膀胱显像 分直接测定法和间接测定法,用于测定VUR。
(2)二巯基丁二醇闪烁(DMSA)扫描技术 对诊断儿童RN是惟一的“金标准”,特别是5岁以上儿童。Coldraich根据DMSA扫描摄影征象将肾瘢痕分为四级:
Ⅰ级:一处或两处瘢痕。
Ⅱ级:两处以上的瘢痕,但瘢痕之间肾实质正常。
Ⅲ级:整个肾脏弥漫性损害,类似阻梗性肾病表现,即全肾萎缩,肾轮廓有或无瘢痕。
Ⅳ级:终末期、萎缩肾、几乎无或根本无DMSA摄取(小于全肾功能的10%)。
由于临床诊断VUR时症状多不明显或仅有非特异性表现,故确诊需依赖影像学检查。下列情况应考虑反流存在可能性:
(1)反复复发和迁延的UTI。
(2)长期尿频、尿淋漓或遗尿。
(3)年龄较小<2岁。
(4)中段尿培养持续阳性。
(5)UTI伴尿路畸形。
(6)家族一级亲属有VUR、RN患者。
主要是制止尿液反流和控制感染,防止肾功能进一步损害。
1.内科治疗
按VUR的不同分级采用治疗措施。
(1)Ⅰ、Ⅱ度 治疗感染和长期服药预防。可用SMZCo(复方磺胺甲噁唑分散片),睡前顿服,连服一年以上。预防感染有效,每3月须做尿培养一次,每年做核素检查或排尿性膀胱造影,观察反流程度,每两年做静脉造影观察肾瘢痕形成情况。反流消失后仍须每3~6个月做尿培养一次,因为反流有时可为间歇。此外,应鼓励饮水、睡前排尿两次减轻膀胱内压,保持大便通常和按时大便。
(2)Ⅲ度 处理同Ⅰ、Ⅱ度,但须每隔6个月检查一次反流,每年做静脉肾盂造影。
(3)Ⅳ、Ⅴ度 应在预防性服药后手术矫整。
2.外科治疗
VUR外科治疗方法多为整形手术。手术指征为:
(1)Ⅳ度以上反流。
(2)Ⅲ度以下先予内科观察治疗,有持续反流和新瘢痕形成则应手术。
(4)有尿路梗阻者。
目前国外盛行注射疗法,此方法仅短时间麻醉,需短期住院或不须住院,易被患者接受。
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