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雷公藤多甙 编辑
雷公藤多苷（tripterygium glycosides） 是从卫矛科植物雷公藤根提取精制而成的一种脂溶性混合物，为我国首先研究利用的抗炎免疫调节中草药， 有“中草药激素” 之称。其生理活性由多种成分（二萜内酯、生物碱、三萜等）协同产生，既保留了雷公藤生药的免疫抑制等作用又去除了许多毒性成分。药理研究证明， 雷公藤具有抗炎、免疫抑制或免疫调节、抗肿瘤等作用， 是目前国内外热点研究的免疫调节药。可用于治疗类风湿性关节炎、原发性肾小球肾病、肾病综合征、紫瘢性及狼疮性肾炎、红斑狼疮、亚急性及慢性重症肝炎、慢性活动性肝炎；亦可用于过敏性皮肤脉管炎、皮炎和湿疹，以及银屑病性关节炎、麻风反应、白噻氏病、复发性口疮、强直性脊柱炎等。近年来， 随着临床研究的深入，其应用范围不断扩大， 如治疗儿童过敏性紫癜性肾炎、慢性荨麻疹、干燥综合征、Graves 眼病、肾性蛋白尿等， 都取得了一定疗效。
基本信息
中文名称：雷公藤多苷
中文别名：雷公藤多甙片、雷公藤总甙
有效成分及毒性成分
雷公藤多苷投入临床使用以来，相关的不良反应还是时有发生，累及系统涉及血液系统、生殖系统、泌尿系统和消化系统等。究其原因，一方面是雷公藤多苷中的主要有效成分如雷公藤甲素、雷公藤内酯酮等二萜类成分，雷公藤红素、雷公藤内酯甲等三萜类成分，雷公藤晋碱、雷公藤次碱等生物碱类成分也就是它的毒性成分所致; 另一方面，市场上雷公藤多苷标准提取物或比例提取物往往仅以雷公藤甲素为单一评价指标，导致各种雷公藤多苷提取物鱼目混杂 。
适应症
可用于类风湿性关节炎、原发性肾小球肾病、肾病综合征、紫瘢性及狼疮性肾炎、红斑狼疮、亚急性及慢性重症肝炎、慢性活动性肝炎；亦可用于过敏性皮肤脉管炎、皮炎和湿疹，以及银屑病性关节炎、麻风反应、白噻氏病、复发性口疮、强直性脊柱炎等。
用量用法
口服：每日每千克体重1～1.5mg，分3次饭后服用。一般首次应给足量，控制症状后减量。宜在医师指导下服用。
注意事项
1.孕妇忌服。服此药时应避孕。2.老年有严重心血管病者慎用。3.偶有胃肠道反应，可耐受。4.罕有血小板减少，且程度较轻，一般无需停药。5.可致月经紊乱及精子活力降低，数量减少，上述不良反应停药可恢复正常。
规格
片剂：每片30mg、50mg、100mg。
不良反应
1 皮肤粘膜过敏反应：皮肤粘膜过敏反应是常见的一类由雷公藤多甙引起的不良反应，主要表现为皮肤瘙痒、发红、多型性红斑药疹、结节性红斑、固定性药疹、口腔粘膜疱疹伴皮疹、色素沉着、脱发等。
2 肾毒性：过量服用雷公藤多甙引起的肾毒性主要表现为急性肾功能衰竭，服药后可发生少尿、浮肿、血尿、蛋白尿及腰痛等。尸检时可见肾小球毛细血管丛基底膜不规则增厚、肾小球上皮细胞水样变性、脂肪变性及坏死，以近曲小管较重，有的并发肾乳头坏死。
3 生殖系统不良反应：雷公藤多甙对女性生殖系统影响主要表现为引起月经周期紊乱、经期延长、闭经、不孕等。雷公藤多甙对男性生殖系统的影响主要表现为精子数量显著减少，活动力下降，畸形率增加等。张彬等观察了灌服雷公藤多甙8w后Wistar雄性大鼠的睾丸、附睾形态及一氧化氮合成酶活性的变化。结果显示睾丸内的精子细胞及精子减少、曲细精腔缘出现病理形态的细胞及多核巨细胞；附管内可见精子断头及脱落细胞，睾丸间质细胞一氧化氮合成酶平均密度下降。
4 消化系统毒性：雷公藤多苷片在消化系统的不良反应较为常见, 主要表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、食欲不振, 少数可致伪膜性肠炎, 严重者可致消化道出血。这些反应多系口服雷公藤刺激胃肠黏膜所致。
5 神经系统毒性：雷公藤多苷片经口服吸收后对神经细胞有一定毒性, 可使神经细胞变性而引起中枢神经系统损伤, 主要表现为头晕、乏力、失眠、嗜睡、听力减退、复视, 还可引起周围神经炎。
防治措施
1 严格掌握适应证和禁忌证, 防止滥用 本品具有抗炎、镇痛、免疫抑制等作用, 常用于治疗非细菌性炎症及免疫性疾病, 疗效与皮质激素相似, 但没有激素样不良反应。在临床观察中, 本品治疗类风湿性关节炎取得较显著的疗效, 但对其远期疗效, 能否有效地控制类风湿关节炎的骨侵蚀病理改变尚不明确。鉴于前述本品出现的不良反应, 在临床使用中应注意:孕妇及哺乳期妇女禁服;年轻未婚或无子女的患者应慎用或短期使用, 以免影响生育功能;对各种风湿性疾病的应用务必在医师指导下进行;有肝、肾和造血系统功能障碍者慎用;肾小球肾炎急性期不宜使用, 以免引起急性肾功能衰竭;年老患者因肾功能减退应适当减量。
2 询问用药史, 避免不良反应的发生 在前面提到本品致严重血小板减少的病例中, 经详问病史,患者0.5年前曾用此药, 出现关节肿痛加重、无力, 当时未进一步检查, 自行停药, 症状逐渐好转。如能在用药前对患者以往使用该药的情况进行了解, 就可避免不良反应的发生。
3 控制用药剂量, 适量联合用药, 可提高疗效,减少不良反应 本品剂量与不良反应发生率呈正相关, 小剂量用药不良反应发生率明显降低, 故建议用本品以小剂量(每日30mg)维持治疗为佳。也可联合用药, 提高疗效, 减少不良反应。
4 注意用药期间监测有关常规生理功能指标,及时调整给药方案。在使用本品期间血常规、尿常规、肝功能、肾功能均可发生变化, 应进行监测。建议在使用本品时, 监测血中性激素水平, 作为指导用药, 判断疗效和预后的指标。临床使用本品时, 因治疗剂量与中毒类型相近, 易出现不良反应, 故医护人员应了解其不良反应类型及特点。严格掌握用药剂量及适应症, 出现不良反应就立即停药, 并对症处理以达到安全、有效、合理的应用。
毒性研究
雷公藤多甙从1981年开始用于风湿病，后来逐渐转入肾病领域，疗效如何，副作用多大至今还是一笔糊涂帐。因为雷公藤多甙对蛋白尿的近期作用比较明显，没有激素脸圆身胖的副作用，又是国内研发，价格不贵，服用方便，很受某些医生追捧。但是有些医生却从来或者很少使用，这是为什么呢？
没见老师用过，笔者自然属于后者，但是见周围有人用的如火如荼，忍不住仔细想想，反差如此之大的原因最主要可能是雷公藤多甙对卵巢的毒性问题。
女性肾病患者用过雷公藤多甙以后，出现月经紊乱或者闭经者高达65%，当总量达到8000mg时，闭经的发生率更是达到惊人的95%（男性则表现精子减少和无精子）。过去认为60-70%的患者可以自然恢复，但是对于剂量更大年龄偏高用药时间更久者，自然恢复的可能并没有这么高。十分令人奇怪的是，我们在这方面的临床数据非常少，好象大家都不太研究这个问题，笔者看到的一篇发表在《中华肾脏病学杂志》2005年三月第三期143页的文章显示，停药三个月后，自然恢复率只有42%。 这可是个大问题。 如何正确应用雷公藤这种激素呢？
雷公藤多甙导致卵巢功能减退和衰竭，卵巢分泌的雌激素随之减少，反馈到垂体引起FSH，LH这些促性腺激素分泌过高，所以产生闭经。但是这样的闭经绝不是简单的不来月经这样简单，真正可怕的是雌激素减少引起的女性一系列的问题，提前进入更年期对人体的影响是广泛而深刻——作为生儿育女的补偿，雌激素是上帝给女性的礼物，一旦失去，内在对生殖系统性功能心血管系统运动系统神经系统的保护作用，外在的青春容貌健美体型，都会打破平衡，进入一个老化的过程。
所以，为了防止这些问题的发生，我们设计了一套防微杜渐的措施。
如何正确使用
认清正作用 把握好适应症
雷公藤多甙治疗狼疮比不上环磷酰胺，治疗肾病综合症比不上环磷酰胺和环孢素，治疗IgA比不上激素，治疗类风湿性关节炎比不上甲氨蝶呤。所以，教科书只是把雷公藤多甙限定在难治性肾病综合症，作为其他细胞毒药物的替补。但是，现在国内的情况是滥用雷公藤多甙，而且多集中在一般的蛋白尿血尿上，有些医生看到一俩个加号的蛋白尿血尿，连肾穿都不做，就象开口香糖一样随意开出来雷公藤多甙。如果是IV型狼疮性肾炎新月体性肾炎难治性肾综和已经肾功能不全的的IgA肾病，为了不肾衰，我们甘愿冒环磷酰胺导致的卵巢早衰的风险。但是，如果只是为了危险程度不大的蛋白尿血尿，就冒这样大的风险，是不是值得呢？对于这样不痛不痒的蛋白尿血尿，肾脏是不是要衰，治疗了以后是不是就不衰，停了药以后会不会复发，还难下结论，卵巢倒是实实在在早衰了，这样的事情和熊市买股票没有区别，都需要割肉解套，落荒而去。
仔细观察副作用
患者一旦出现月经紊乱，或者出现绝经期征侯群症状，比如潮热，失眠，心悸，容易激动等情况，要马上停药。但是有些患者在闭经前没有经期短和量少的先兆。所以，更准确的方法是定期测量血中卵泡刺激素（FSH），可以发现早期对卵巢的损伤。
更换其他细胞毒药物
在肾综的治疗中，出现雷公藤多甙对卵巢的毒性作用，而病情仍然没有控制时，可以更换为环孢素，苯丁酸氮芥和骁悉等，但是不能和环磷酰胺互换。环磷酰胺也有卵巢毒性作用，而且和患者的年龄，药物的总量有关。一项环磷酰胺冲击治疗狼疮的研究发现，25岁以下者闭经率是12%，25-30岁是27%，31岁以上者竟然高达62%，另外一项研究显示总量不超过25克闭经的可能性很小。相对来说，雷公藤多甙对年轻人的卵巢毒性更大，而环磷酰胺引起的闭经似乎更难恢复，两者半斤八两，互换或者联合使用都是非常危险的。（但是在现实中，雷公藤多甙因为滥用问题非常普遍，卵巢的毒性作用比环磷酰胺要大的多） 。
雌激素，孕激素治疗
除了狼疮性肾炎以外，及时停药，如果三个月仍不恢复者，进行雌激素孕激素6个月的替代治疗，有文章报道，对不能自然恢复的患者效果良好。需要强调的是，此方法需要妇科医生的密切观察下方可以使用。
治疗慢性肾小球肾炎
不同剂量雷公藤多苷治疗慢性肾小球肾炎疗效比较
近年来，中药雷公藤作为基本类免疫抑制药物已广泛应用在各种原发性、继发性肾炎，且在器官移植中也可用作抗排斥维持药物。雷公藤已有多种制剂，其中以具祛风除湿、通络除痹之功效的雷公藤多苷最为常用，它属于总甙TⅡ部分，是一种脂溶性成分混合物，极性较大，其生理活性是由许多成分协同产生的，故既能保留生药雷公藤的免疫抑制等作用，又能去除许多毒性成分。雷公藤多苷具有明显抗炎作用，可阻断5 －羟色胺、组胺、前列腺素E2 产生，改善毛细血管通透性，从而抑制急性渗出性、慢性增生性炎症; 还可从多种途径抑制机体免疫反应，如抑制白细胞介素－ 2 产生及其受体效应，干扰淋巴细胞生活周期，诱导已活化淋巴细胞凋亡，抑制核因子－ κB 活性等。
慢性肾小球肾炎( CGN) 是与免疫介导有关的一种炎性病变，因血液循环中的免疫复合物沉积于肾小球基底膜，引起炎性增生，并破坏毛细血管壁，导致尿中出现蛋白，故尿蛋白量可直接反映出肾小球病变程度; CGN 患者肾脏过滤功能差，可影响有毒物质排出，导致SCr、BUN 升高，从而加剧肾脏病变。本研究中，联合雷公藤多苷、加味六味地黄汤治疗CGN 后，患者的24 h 尿蛋白定量、SCr、BUN 均明显下降，提示中药治疗的有效性。但雷公藤多苷的起始剂量不同，疗效则不一。其常规剂量为1． 0 mg /( kg·d) ，或可加大至1． 5 ～ 2.0mg /( kg·d) ，但药物毒副作用可随着剂量增加而增加。
因此，本研究在联合具补肾固精、养阴清利之功效的加味六味地黄汤后，选择0． 5 mg /( kg·d) 小剂量雷公藤多苷治疗CGN，以探究能否减量。结果显示，较之0． 5 mg /( kg·d) 组，1． 0 mg /( kg·d) 组的24 h 尿蛋白定量下降更明显，治疗总显效率( 临床及中医证候) 明显高( P < 0． 05) ，说明常规剂量组的疗效更好，提示减量便会减疗效; 另外SCr、BUN、治疗总有效率无显著性差异，可能与雷公藤多苷虽可迅速降低尿蛋白含量，但对肾脏代谢功能的恢复、巩固却明显滞后于表观症状的改善有关，间接提示了CGN 疗效与治疗药物间的依时性、依量性较强。
本研究显示，联合用药期间的不良反应主要累及消化系统，以肝脏功能轻中度损伤及胃肠反应症状为主; 其次是神经系统、内分泌系统、皮肤及造血系统等，以腰腿部肌肉痛、月经失调、皮疹、血小板减少等为主; 不同系统的毒副作用可重叠出现。据统计，雷公藤多苷小剂量组、常规剂量组分别发生不良反应13 例和17 例，组间比较无显著性差异( P > 0． 05) ，提示小剂量并未能显著减少不良反应，而且过早减少剂量，常会使病情有波动。因此，本组认为雷公藤多苷的起始剂量应选择常规剂量1． 0 mg /( kg·d) ，治疗一段时间后，可根据患者病情，做适当调整。
中医学认为，内因为饮食起居失调、禀赋不足等损伤人体正气，外则为湿、热、瘀乘虚侵袭人体，内外相引，互为因果，本虚标实，是CGN 主要病机。本组联合具祛风除湿、通络除痹之功效的雷公藤多苷( 常规剂量) 及具补肾固精、养阴清利之功效的加味六味地黄汤治疗CGN，不仅疗效好，且较雷公藤多苷小剂量组的药物毒副作用未明显增加，提示其有效性、安全性，值得推广应用。但关于增加雷公藤多苷起始剂量对CGN 疗效及安全性的影响，仍有待于进一步研究 。
治疗小儿紫癜性肾炎
TWP 是从卫矛科植物雷公藤根中提取的脂溶性混合成分，主要由二萜内酯、生物碱及三萜内酯等生物学活性成分组成，具有较强的抗炎及免疫调节作用，临床上常用于治疗类风湿性关节炎、肾病综合征、以及银屑病性关节炎等自身免疫性相关疾病。药理学研究显示，TWP 有较强的抗炎作用，其生物学活性成分可抑制并调节磷脂酶A 等关键炎症介质及其代谢产物，同时可抑制炎症过程中血管通透性的增加及炎症趋化因子的聚集。HSPN 发病机制被认为与自身炎症反应有关，抑制炎症反应可提高其临床治疗效果。在本研究中，试验组加用TWP 患儿炎症反应水平降低，临床总缓解率显著高于对照组。临床药理学显示，TWP 还具有较强的免疫调节功能，可对细胞免疫及体液免疫起一定的抑制作用，抑制自身免疫反应诱导的肾小球系膜增生，中和肾小球基底膜细胞极性，调节IL －8、IL －10 的水平，从而抑制Th1 介导的自身免疫反应，促进细胞凋亡。在本研究中，试验组加用TWP 后患儿血清IL －10 显著升高， IL － 8 及TNF － α 显著降低，接近于正常儿童水平。研究结果说明，TWP 可通过对IL －10、IL －8 和TNF － α 等体内炎症免疫因子的调节达到治疗小儿HSPN 的药理学功效 。
功能主治：祛风解毒、除湿消肿、舒筋通络。有抗炎及抑制细胞免疫和体液免疫等作用。用于风湿热瘀，毒邪阻滞所致的类风湿性关节炎，肾病综合症，白塞氏三联症，麻风反应，自身免疫性肝炎等。
用法用量：口服。按体重每千克每日1-1.5毫克，分三次饭后服用，或遵医嘱。
剂型：片剂
不良反应：1、消化系统：口干、恶心、呕吐、乏力、食欲不振、腹胀、腹泻、黄疸、转氨酶升高；严重者可出现急性中毒性肝损伤、胃出血。
2、血液系统：白细胞、血小板下降；严重者可出现粒细胞缺乏和全血细胞减少。
3、泌尿系统：少尿或多尿、水肿、肾功能异常等肾脏损害；严重者可出现急性肾功能衰竭。
4、心血管系统：心悸、胸闷、心律失常、血压升高或下降、心电图异常。
5、生殖、内分泌系统：女子月经紊乱、月经量少或闭经；男子精子数量减少、活力下降。
7、其他：皮疹、瘙痒、脱发、面部色素沉着。
2、心、肝、肾功能不全者禁用；严重贫血、白细胞和血小板降低者禁用。
3、胃、十二指肠溃疡活动期患者禁用。
4、严重心律失常者禁用。
注意事项：1、本品在医师指导下严格按照说明书规定剂量用药，不可超量使用。
2、用药期间应注意定期随诊并检查血、尿常规及心电图和肝肾功能，必要时停药并给予相应处理。
3、连续用药一般不宜超过3个月。如继续用药，应由医生根据患者病情及治疗需要决定。
成份：雷公藤多苷。
性状：本品为浅黄色至棕黄色片；味微苦、涩。
贮藏：密封、遮光、置干燥处。
药品有效期：36个月
执行标准：国家药品标准WS3-B-3350-98-2011
说明书修订日期：2012-11-12
