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周围神经病变 编辑
疾病可单独影响一支神经(单一周围神经病变),或不同区域内的2支或多支神经(多发的单一周围神经病变),或同时影响许多支神经(多发性周围神经病变).主要受到损害的可能是轴索(例如,见于糖尿病,莱姆病,尿毒症或各种中毒),或是髓鞘或施万细胞(例如,见于急性或慢性炎症性多发性神经病变,脑白质营养不良症或吉兰-巴雷综合征).小的无髓鞘或有髓鞘纤维受到损害时主要引起温度觉和痛觉丧失;大的有髓鞘纤维受到损害时则造成运动或本体觉的障碍.有些神经病变(例如,铅中毒,氨苯砜中毒,蜱传播病,卟啉病,吉兰-巴雷综合征)主要累及运动纤维;另一些(例如,癌肿引起的后根神经炎,麻风,艾滋病,糖尿病或慢性维生素B6 中毒)则主要影响后根神经节或感觉纤维,产生感觉症状.偶尔,颅神经也可一起被累及(例如,吉兰-巴雷综合征,莱姆病,糖尿病,白喉).掌握周围神经受损的具体方式能帮助临床医生判断其病因。
单一神经局限的损害最常见的原因是外伤.剧烈的肌肉活动或关节用力的过度牵伸可引起局灶性神经病变,反复的小的损伤(例如,经常紧握一些小的工具,或空气锤过度的振动冲击)同样也能产生局灶性神经病变.压迫性或卡陷(entrapment)性瘫痪通常影响浅表的神经(如尺神经,桡神经,腓骨神经),发生在骨质隆突处(例如,在瘦弱或恶液质的人以及往往在酗酒者熟睡时或在麻醉过程中),或发生在狭窄的管道内(例如腕管综合征).压迫性瘫痪也可以由肿瘤,骨质增生,石膏固定,拐杖或长时间处于拘谨的姿势中(例如从事园艺劳动)等等因素所引起.神经内出血,受寒或受放射线照射都能引起神经病变.直接的肿瘤侵犯也可产生单一周围神经病变.
多发的单一神经病变通常都是继发于胶原-血管性疾病(例如结节性多动脉炎,系统性红斑狼疮,干燥综合征,类风湿性关节炎),肉样瘤病,代谢性疾病(如糖尿病,淀粉样蛋白变性病),或感染性疾病(如莱姆病,艾滋病).微生物可直接侵入神经引起多发的单一神经病变(如麻风).
急性发热性疾病引起的多发性神经病变可能是由毒素所造成(例如白喉),或由自体免疫反应引起(例如吉兰-巴雷综合征);有时候发生在免疫接种后的多发性神经病变也可能是自体免疫性的。
有毒物质一般引起多发性神经病变,但有时也可引起单一神经病变.它们包括吐根碱,环己巴比妥,巴比妥,三氯叔丁醇(chlorobutaNOl),磺胺类,苯妥英钠,呋喃妥因,长春碱类,重金属类,一氧化碳,磷酸三邻甲苯酯,磷二硝基酚,许多溶剂,其他工业有毒物质以及某些治疗艾滋病的药物(如扎西他宾,地达诺新).
营养缺乏与代谢性疾病可引起多发性神经病变.B族维生素缺乏是常见的病因(例如见于酒精中毒,脚气病,恶性贫血,异烟肼引起的维生素B6 缺乏,吸收不良综合征以及妊娠呕吐).多发性神经病变也可见于甲状腺功能减退,卟啉病,肉样瘤病,淀粉样变性与尿毒症.糖尿病可以引起感觉运动性远端型多发性神经病变(最为常见),多发的单一神经病变以及局灶性单一神经病变(例如累及动眼神经或外展神经).
恶性肿瘤引起的多发性神经病变可能是继发于单克隆γ球蛋白病(多发性骨髓瘤,淋巴瘤),或淀粉样蛋白侵入神经,或营养缺乏,或是作为副癌综合征的表现.
华勒变性
指神经纤维受各种外伤断裂后,远端神经纤维发生的一系列变化。断端远侧的轴突由于得不到胞体的营养支持,只能生存几天,以后很快发生变性、解体。残骸由施万细胞和巨噬细胞吞噬清除。断端近侧的轴突和髓鞘可有同样变化,但仅破坏l~2个郎飞结即停止。
轴突变性
中毒或营养障碍,轴索变性和继发性脱髓鞘均自远端向近端发展(dying back)。
神经元变性
神经元胞体变性坏死继发的轴突及髓鞘破坏,称神经元病(neuronopathy)。
节段性脱髓鞘
髓鞘破坏而轴突保持相对完整。病理表现周围神经近端和远端不规则的长短不等的节段性脱髓鞘,Schwann细胞增殖和吞噬髓鞘碎片。
营养缺乏与代谢性疾病可引起多发性神经病变.B族维生素缺乏是常见的病因(例如见于酒精中毒,脚气病,恶性贫血,异烟肼引起的维生素B6 缺乏,吸收不良综合征以及妊娠呕吐).多发性神经病变也可见于甲状腺功能减退,卟啉病,肉样瘤病,淀粉样变性与尿毒症.糖尿病可以引起感觉运动性远端型多发性神经病变(最为常见),多发的单一神经病变以及局灶性单一神经病变(例如累及动眼神经或外展神经).
恶性肿瘤引起的多发性神经病变可能是继发于单克隆γ球蛋白病(多发性骨髓瘤,淋巴瘤),或淀粉样蛋白侵入神经,或营养缺乏,或是作为副癌综合征的表现.
临床上周围神经病变,最常累及的有股神经、坐骨神经、正中神经、桡神经、尺神经、腓肠神经及股外侧皮神经等。早期症状以感觉障碍为主,但电生理检查往往呈运动神经及感觉神经均有累及。临床呈对称性疼痛和感觉异常,下肢症状较上肢多见。感觉异常有麻木、蚁走、虫爬、发热、触电样感觉,往往从远端脚趾上行可达膝上,患者有穿袜子与戴手套样感觉。感觉障碍严重的病例可出现下肢关节病及溃疡。痛呈刺痛、灼痛、钻凿痛,似乎在骨髓深部作痛,有时剧疼如截肢痛呈昼轻夜重。有时有触觉过敏,甚则不忍棉被之压,须把被子支撑起来。当运动神经累及时,肌力常有不同程度的减退,晚期有营养不良性肌萎缩。周围神经病变可双侧,可单侧,可对称,可不对称,但以双侧对称性者多见。
周围神经病变在体征方面有:①跟腱反射、膝腱反射减弱或消失;②震动觉减弱或消失;③位置觉减弱或消失,尤以深感觉减退为明显。
西医治疗
⒈病因治疗:中毒引起者应立即阻止毒物进入人体,脱离中毒环境及毒性物质。由药物引起者,原则上应尽快停药。总之应积极采取措施去除病因。
⒉一般治疗:急性期应卧床休息,各种原因引起的多发性神经炎都可使用大剂量B族维生素,vitB1、B6、B12,重症病例使用ATP,辅酶A。疼痛明显者使用止痛剂、镇静剂,如卡马西平等。有炎性脱髓鞘病变都可使用肾上腺皮质激素如泼尼松、地塞米松或氢化可的松。也可使用血管扩张剂烟酸(50~100mg/次),地巴唑5~10mg/次。
预 防
相关药物:维生素B1 、维生素B6 、三磷酸腺苷 、辅酶A 、烟酸
中医治疗
周围神经炎属于中医"脉痹"范畴。
脉痹是以正气不足,六淫杂至,侵袭血脉,致血液凝涩,脉道闭阻,而引起的以肢体疼痛、皮肤不仁、皮色黯黑或苍白、脉搏微弱或无脉等为主要特征的一种病证。本病一年四季均可发病,但因于湿热者多发于夏季,由于寒湿或阳虚而致者则好发于冬季。发病年龄以青壮年为多,老年次之,幼小一般不发病,特别差异不大。
脉痹一名,始见于《黄帝内经》。继后,《金匮要略》等医籍有血痹的记载。血气痹阻与经脉痹阻相关,故血痹与脉痹类同。后世医籍虽有论及脉痹者,但均未将其正式列为病种,更缺乏病因病机及辨证论治等方面的系统论述。从临床实践看,脉痹作为病种并不少见,故将其列为病种之一。凡以血脉瘀滞为主要病证者,均应属本病。
症状分型:
⒈风寒阻络证 证候:肢体胀痛,骨节胀痛,骨节酸痛,皮肤或脉络青紫,周身沉重乏力,恶寒,发热,无汗或汗出,舌淡红苔薄白,脉浮紧或浮缓。以肢体胀痛、皮肤青紫、恶寒、发热为本证诊断要点。
证候:患肢或肢端麻木、发凉、胀痛,局部皮肤温度降低且皮色苍白或青紫、潮红,遇冷或冬季加重,得温则减,或行动后肢体胀痛、抽搐,静息后缓解,趺阳脉或太溪脉搏动微弱,或患肢现游走性条索状肿物,舌淡苔白滑,脉沉细。以患肢胀痛、发凉、皮色苍白或青紫为本证诊断要点。
治法:温阳散寒,解凝宣痹。
⒊寒凝血瘀证 证候:患肢发凉、麻木、疼痛较甚,日较夜重,皮肤苍白或潮红、紫瘀,甚至皮肤干燥脱屑、破裂,汗毛脱落,少汗或无汗,指(趾)甲增厚、脆硬、变形,肌肉萎缩,顽麻不仁,趺阳脉或太溪脉搏动消失,舌质紫瘀苔薄白,脉沉涩。以患肢疼痛、皮肤变色、肌肉萎缩、趺阳脉或太溪脉搏动消失为本证诊断要点。
治法:温经散寒,活血通痹。
⒋气郁血瘀证 证候:情绪激动或稍事活动,则现肢体皮色苍白或青紫、潮红,肢体胀满,胸胁痞满而痛,太息,纳呆,大便不调,日久肢体肿痛、皮色紫红加重,或午后潮热,月经不调,经行腹痛而有血块,舌紫瘀,苔薄白或薄黄,脉弦涩。以患肢胀痛、皮色苍白、青紫、潮红阵作,情绪激动或稍事活动则发作或加重为本证诊断要点。
⒌湿热瘀结证 证候;患肢喜冷怕热、沉重、疲软、肿胀剧痛,患处络脉红热灼痛,或有索条状物,按之则痛,或肢端溃烂、流黄水,身热口渴不欲饮,胸闷,纳呆,小便黄赤,舌苔黄腻,脉滑数。以患肢喜冷怕热、或络脉红热灼痛、或肢端溃烂流黄水为本证诊断要点。
治法:清热利湿,活血消瘀。
⒍痰浊瘀阻证 证候:患肢肿胀、顽麻、疼痛、发凉,皮色暗滞或见核硬结,头晕头重,胸闷脘痞,纳呆,泛吐痰涎,久病而形体不瘦,舌胖色暗,或见瘀斑,苔白腻,脉沉弦滑。以患肢肿胀、顽麻、疼痛、皮色暗滞,形体不瘦,舌胖色暗苔白腻为本证诊断要点。
⒎阴虚内热证 证候:肢体酸痛,关节灼痛,皮肤潮红,低热或午后潮热,盗汗,头晕,耳鸣,失眠,视力障碍,口干舌燥,舌红少苔,脉数细。以肢体酸痛、关节灼痛、皮色潮红、低热、舌红少苔为辨证依据。
治法:养阴清热,活血通痹。
⒏气血两虚证 证候:患肢酸软、顽麻、掣痛、皮色苍白无泽,肌肉萎缩,肌肤干燥脱屑,或创面色淡红,久不愈合,面色萎黄,形体消瘦,自汗,四肢乏力,头昏,眼花,心悸,气短,舌淡苔薄白,脉沉细无力。以肢体酸软而疼痛、肌肉萎缩、肌肤干燥脱屑、面色萎黄、肢端肿胀为本证诊断要点。
治法:益气养血,活血通痹。
⒐脾肾阳虚证 证候:肢体冷痛,腰膝酸软,手足逆冷,皮色晦暗或青紫、瘀斑,肌肤萎缩或皮肤增厚,畏寒,神疲乏力,面色苍白,食少,大便稀溏,小便多,舌淡胖苔薄白,脉沉细无力或脉微欲绝。以肢体冷痛,皮色晦暗、畏寒为本证诊断要点。
治法:温补脾肾,散寒活血。
单方验方
组成:院内保密配方
用法:一天3-4次,一次6片,口服,三个月为一个疗程
疗效:观察460例,显效386例,有效60例,无效14例,总有效率95%以上。