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肺源性心脏病肺心病
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源性心脏病(简称肺病)主要是由于支气管-肺组织肺动脉血管病变所致肺动脉引起的心脏病。根据起病缓急和病程长短,可分为急性和慢性两类。临床以后见。本病发展缓慢,临床上除原有肺、胸疾病的各种症状和体征外,主要是逐步出现肺、心能衰竭以及其他器官损害的征象

基本信息

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中医病名:肺源性心脏病

外文名:pulmonaryheartdisease

别名:肺心病

就诊科室:心血管内科呼吸内科

多发群体:40岁以上人群

常见病因:与支气管、肺疾病,胸廓运动障碍性疾病有关

常见症状:长期咳嗽、咳痰及不同程度的呼吸困难,活动后症状加重

传染性:无

病因

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1.支气管、肺疾病

以慢支并发阻塞性肺气肿最为多见,其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、尘肺、慢性弥漫性肺间质纤维化、结节病过敏性肺泡炎、嗜酸性肉芽肿等。

2.胸廓运动障碍性疾病

较少见,严重的脊椎后、侧凸、脊椎结核、类风湿性关节炎、胸膜广泛粘连及胸廓形成术后造成的严重胸廓或脊椎畸形,以及神经肌肉疾患如脊髓灰质炎。

3.肺血管疾病

罕见。累及肺动脉的过敏性肉芽肿病,广泛或反复发生的多发性肺小动脉栓塞及肺小动脉炎,以及原因不明的原发性肺动脉高压症,发展成肺心病。

临床表现

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慢性肺源性心脏病是由于慢性支气管、肺、胸廓或肺动脉血慢性病变所致的肺循环阻力增加、肺动脉高压、进而使右心肥厚、扩大,伴或不伴右心功能衰竭的心脏病。急性肺源性心脏病主要是由肺动脉主干或其主要分支突然栓塞,肺循环大部受阻,以致肺动脉压急剧增高、急性右心室扩张和右心室功能衰竭的心脏病。按其功能的代偿期与失代偿期进行分述。

1.肺、心功能代偿期(包括缓解期)

此期主要是慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)的表现。慢性咳嗽、咳痰、气急,活动后心悸、呼吸困难、乏和劳动耐力下降。体检可有明显肺气肿征,听诊呼吸音减弱,偶有干、湿性啰音,下肢轻微肿,下午明显,次晨消失。心浊音界常因肺气肿而不易叩出。心音遥远,但肺动脉瓣区可有第二心音亢进,提示有肺动脉高压。三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下示心脏搏动,多提示有右心肥厚、扩大。部分病例因肺气肿使胸膜腔内压升高,阻碍腔静脉回流,可见颈静脉充盈。又因膈下降,使上界及下缘明显地下移。

2.肺、心功能失代偿期(包括急性加重期)

本期临床主要表现以呼吸衰竭为主,有或无心力衰竭

检查

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1.X线检查

除肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征外,尚可有肺动脉高压征,如右下肺动脉干扩张,其横径≥15mm;其横径与气管横径之比值≥1.07;肺动脉段明显突出或其高度≥3mm;右心室增大征,皆为诊断肺心病的主要依据。。

2.心电图检查

额面平均电轴≥+90°;重度顺钟向转位V5导联R/S≤1;V1导联R/S≥1;aVR导联R/S或R/Q≥1;V1~V3导联呈现QS、Qr、qr(需除外心肌梗死);RV1+SV5大于1.05mV;肺型P波:P波振幅≥0.22mV或振幅≥0.2mV,呈尖峰型;或低电压时P波振幅大于1/2R波,呈尖峰型;P波电轴≥+80°。次要条件为:肢体导联低电压;完全性或不完全性右束支传导阻滞。具有1项主要条件即可诊断,2项次要条件者为可疑。

3.超声心动图检查

通过测定右心室流出道内径(≥30mm),右心室内径(≥20mm),右心室前壁的厚度,左、右心室内径的比值(小于2),右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大等指标,以诊断肺心病。

4.血气分析

肺心病肺功能失代偿期可出现低血症或合并高酸血症,当PaO2<8.0kPa(60mmHg)、PaCO2>6.6kPa(50mmHg),表示有呼吸衰竭。。

5.血液检查

红细胞血红蛋白可升高。全血黏度血浆黏度可增加,合并感染时,白细胞总数增高、中性粒细胞增加。部分病人血清学检查可有肾功能肝功能改变;血清钾、氯、、镁均可有变化。除钾以外,其他多低于正常。

6.其他

肺功能检查对早期或缓解期肺心病人有意义。痰细菌学检查对急性加重期肺心病可以指导抗生素的选用。

诊断

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患者有慢支、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病变,引起肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全表现,如颈静脉怒张、肝肿大压痛、肝颈反流征阳、下肢浮肿等,并有前述的心电图、X线表现,参考超声心动图、肺功能或其他检查,可以作出诊断。

鉴别诊断

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1.冠状动脉粥样硬化性心脏病

冠心病有典型的心绞痛、心肌梗塞的病史或心电图表现,若有左心衰竭的发作史、高血压病、高脂血症糖尿病史更有助鉴别。体检、X线及心电图检查左心室肥厚为主的征象。

2.风湿性心瓣膜

风湿性心脏病三尖瓣疾患应与肺心病的相对三尖瓣关闭不全相鉴别。前者往往有风湿性关节炎和肌炎的病史,其他瓣膜如二尖瓣、主动脉瓣常有病变,X线、心电图、超声心动图有特殊表现。

3.原发性心肌病

本病多为全心增大,无慢性呼吸道疾病史,无肺动脉高压的X线表现等。

并发症

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1.肺性

是由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障碍神经系统症状的一种综合征。是肺心病死亡的首要原因,应积极防治。

2.酸碱失衡及电解质紊乱

慢性肺心病出现呼吸衰竭时,由于缺氧和二氧化碳潴留,当机体发挥最大限度代偿能力仍不能保持体内平衡时,可发生各种不同类型的酸碱失衡及电解质紊乱,使呼吸衰竭、心力衰竭、心律失常的病情更加恶化。

3.心律失常

多表现为房性早搏及阵发性室上性心过速,其中以紊乱性房性心动过速最具特征性。也可有心房扑动及心房颤动。少数病例由于急性严重心肌缺氧,可出现心室颤动以至心跳骤停。

4.消化道出血

5.弥散性血管内凝血(DIC)。

治疗

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1.急性加重期

(1)控制感染 参考痰菌培养及药物敏感试验选择抗生素。常用的有青霉素类、氨基甙类、喹诺酮类及头孢类抗生素。原则上选用窄谱抗生素为主,选用广谱抗生素时必须注意可能的继发真菌感染。

(2)氧疗 通畅呼吸道,纠正缺氧和二氧化碳潴留。

(3)控制心力衰竭 肺心病患者一般在积极控制感染,改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善。病人尿量增多,水肿消退,肿大的肝缩小、压痛消失。不需加用利尿剂,但对治疗后无效的较重病人可适当选用利尿、强心或血管扩张药。

(4)控制心律失常 一般心律失常经过治疗肺心病的感染和缺氧后可自行消失。如果持续存在可根据心律失常的类型选用药物。

2.缓解期

采用中西药结合的综合措施,目的是增强病人的免疫功能,去除诱发因素,减少或避免急性加重期的发生,逐渐使肺、心功能得到部分恢复。

预后

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肺心病常反复急性加重,随肺功能的损害病情逐渐加重,多数预后不良,但经积极治疗可以改善病人生活质量

预防

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1.积极采取各种措施提倡戒烟。

2.积极防治原发病的诱发因素,如呼吸道感染、各种过敏原,有害气体的吸入等。注意防寒保暖。

3.选择合适的体育锻炼方法,如打太极拳、散步等。