头部外伤编辑

由锐器或钝器致伤

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头皮裂伤多由锐器或钝器致伤。裂口大小，深度不一，创缘整齐或不整齐，有时伴有皮肤挫伤或缺损，由于头皮血管丰富，血管破裂后不易自行闭合，即使伤口小出血也较严重，甚至因此发生休克。

严重的头部外伤，则可能要丧失知觉超过数分钟，甚至昏迷。假如患儿的鼻部或耳朵流出黄色的液体或血水，提示可能发生颅骨骨折。应马上叫救护车，或带他前往最近医院的急诊部。医生会检查患儿的病情。头皮的割伤需要缝合以防止持续出血。假如患儿发生颅骨骨折，那么就可能会安排做颅骨X光检查，也可能会进行脑CT检查，以判断是否需要手术。如患儿的头部外伤很轻微，他应该在家中静养2－3天。

在最初的24小时里，你应该密切观察患儿的病况，假如出现嗜睡、呕吐、易怒、迷惑、言语模糊或不连贯、鼻子或耳朵渗出液体或血水等症状，应马上带他回医院治疗。

轻微的头部外伤并不会造成长期的后遗症。较为严重的头部外伤可能会引起脑部的永久伤害，从而造成体能或心理的障碍。

病因

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外伤引起。头皮撕脱伤多因头皮受到强烈的牵扯所致，如发辨卷入转动的机器中，使头皮部分或整块自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱，损伤重，出血多，易发生休克。

注意事项

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头皮裂伤急救时可加压包扎止血。尽早清创，除去伤口内异物，止血，术中注意有无颅骨骨折及脑膜损伤之后缝合伤口。对有头皮组织缺损者行皮下松解术或转移皮瓣等方法修复。对伤后2～3日以上的伤口，也宜清创，部分缝合，并加引流。

头皮撕脱伤急救时，用无菌敷料覆盖创面，加压包扎止血；同时将撕脱的头皮用无菌纱布包好备用，争取在12小时内清创缝合。头皮整块撕脱者，可行小血管吻合，头皮再植，或将撕脱的头皮作成全厚或中厚皮片再植。小块撕脱可转移头皮。大面积的头皮，颅骨与脑膜缺损者可用带血管的大网膜覆盖创面，待肉芽组织生长后植皮。伤口感染或植皮失败者按一般感染创面处理。以后可在颅骨裸露区，每隔1厘米作深达板障的钻孔或将颅骨外板凿除，待肉芽组织生长后植皮。

处理方法

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(一)脑损伤的分级

分级的目的是为了便于制订诊疗常规评价疗效和预后并对伤情进行鉴定．按伤情轻重分级 ①轻型(I级)主要指单纯脑震荡有或无颅骨骨折昏迷在分钟以内有轻度头痛头晕等自觉症状神经系统和脑脊液检查无明显改变； ②中型(Ⅱ级)主要指轻度脑挫裂伤或颅内小血肿有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血无脑压征昏迷在小时以内有轻度的神经系统阳性体征有轻度生命体征改变； ③重型(Ⅲ级)主要指广泛颅骨骨折广泛脑挫裂伤脑于损伤或颅内血肿昏迷在小时以上意识障碍逐渐加重或出现再昏迷有明显的神经系统阳性体征有明显生命体征改变．按Glasgow昏迷评分法将意识障碍小时以上处于～分者定为轻度 —分为中度—分为重度无论哪一种分级方法均必须与脑损伤的病理变化临床观察和CT检查等相联系以便动态地全面地反映伤情例如受伤初期表现为单纯脑震荡属于轻型的伤员在观察过程中可因颅内血肿而再次昏迷成为重型；由CT检查发现的颅内小血肿无中线结构移位在受伤初期仅短暂昏迷或无昏迷观察期间也无病情改变．属于中型；早期属于轻中型的伤员小时以内的CT检查无颅内血肿其后复查时发现血肿并有中线结构明显移位此时尽管意识尚清楚已属重型。

(二)急诊处理要求

轻型(I级) (1)留急诊室观察小时； (2)观察意识瞳孔生命体征及神经系体征变化； (3)颅骨X线摄片必要时作头颅CT检查； (4)对症处理； (5)向家属交待有迟发性颅内血肿可能．

中型(II级) (1)意识清楚者留急诊室或住院观察—小时有意识障碍者须住院； (2)观察意识瞳孔生命体征及神经系体征变化； (3)颅骨X线摄片头部CT检查； (4)对症处理； (5)有病情变化时头部CT复查作好随时手术的准备工作．

重型(Ⅲ级) (1)须住院或在重症监护病房； (2)观察意识瞳孔生命体征及神经系体征变化； (3)选用头部CT监测颅内压监测或脑诱发电位监测； (4)积极处理离热躁动癫痫等有颅内压增高表现者给予脱水等治疗维持良好的周围循环和脑灌注压； (5)注重昏迷的护理与治疗首先保证呼吸道通畅； (6)有手术指征者尽早手术；已有脑疝时先予以%甘露醇ml及速尿mg 挣脉推注立即手术。

(三)昏迷病人的护理与治疗

长期昏迷多因较重的原发性脑损伤或继发性脑损伤未能及时处理所致昏迷期间如能防止各种并发症保持内外环境的稳定使机体不再受到脑缺血缺氧营养障碍或水电解质紊乱等不利因素影响则相当一部分患者可望争取较好的预后

1.呼吸道：保证呼吸道通畅防止气体交换不足是首要的在现场急救和运送过程中须注意清除呼吸道分泌物呕吐时将头转向一侧以免误吸深昏迷者须抬起下颌或将咽通气管放入口咽腔以免舌根后坠阻碍呼吸估计在短时间内不能清醒者宜尽早行气管插管或气管切开呼吸减弱潮气量不足者应及早用呼吸机辅助呼吸依靠血气分析监测调整和维持正常呼吸生理及时清除呼吸道分泌物保持吸入空气的湿度和温度．注意消毒隔离与无菌操作以及定期作呼吸道分泌物细菌培养和药敏试验等措施．是防治呼吸道感染的关键。

2.头位与体位：头部升高·有利于脑部静脉回流对脑水肿的治疗有帮助为预防褥疮必须坚持采用定时翻身等方法不断变更身体与床褥接触的部位以免骨突出部位的皮肤持续受压缺血。

3.营养：营养障碍将降低机体的免疫力和修复功能使易于发生或加剧并发症早期采用肠道外营养如静脉输入%脂肪乳剂%氨基酸%葡萄糖与胰岛素以及电解质维生素等以维护需要；待肠蠕动恢复后即可采用肠道内营养逐步代替静脉途径通过鼻胃管或鼻肠管给予每日所需营养；超过个月以上的肠道内营养可考虑行胃造痿术以避免鼻咽食管的炎症和糜烂肠道内营养除可应用牛奶蛋黄糖等混合膳配制成．kl/ral(kcal/m)井另加各种维生裹和微量元衰以外也可用商品制剂通常以酪蛋白植物油麦芽糖糊精为基质含各种维生素和微量元素配制成．kJ/ml总热量和蛋白质成人每日约kj(kcal)和g氮的供应即可有高热感染肌张力增高或癫痫时须酌情增加定时测量体重和肌丰满度．监测氮平衡血浆自蛋白血糖电解质等生化指标．以及淋巴细胞计数等免疫学测试以便及时调整热量和各种营养成分的供应。

4.尿潴留：长期留量导尿管是引起泌尿系感染的主要原因尽可能采用非导尿方法．如在膀眈尚未过分膨胀时用热敷按摩来促使排尿；必须导尿时严格执行无菌操作．选择优质硅胶带囊导尿管并尽早拔除导尿管留置时间不宜超过—天；经常检查尿常规尿细菌培养及药敏试验需要长期导尿者可考虑行耻骨上膀胱造瘘术以减轻泌尿系感染。

5.促苏醒：关键在于早期的防治脑水肿和及时解除颅内压增高并避免缺氧高热癫痫感染等不良因素对脑组织的进一步危害；病情稳定后如仍未清醒．可选用胞二磷胆碱乙醚谷酰胺氯脂醒克脑迷以及能量合剂等药物或高压氧仓治疗．对一部分伤员的苏醒可有帮助。

对症治疗与并发症处理

高热常见原因为脑干或下丘脑损伤以及呼吸道泌尿系或颅内感染等高热造成脑组织相对性缺氧加重脑的损害故须采取积极降温措施常用物理降温法有冰帽或头颈腋腹股沟等处放置冰袋或敷冰水毛巾等如体温过高物理降温无效或引起寒战时需采用冬眠疗法常用氯丙嚎及异丙嗪各或mg肌注或静脉慢注用药分钟后开始物理降温保持直肠温度℃左右依照有无寒战及病人对药物的耐受性可每—小时重复用药一般维持～天冬眠药物可降低血管张力并使咳嗽反射减弱故须注意掌握好剂量以维持血压：为保证吁吸遭通畅及吸痰常需行气管切开

1．躁动：观察期间的伤员突然变得躁动不安常为意识恶化的预兆提示有颅内血肿或脑水肿可能；意识模糊的病人出现躁动可能为疼痛颅内压增高尿潴留体位或环境不适等原因引起须先寻找其原因作相应的处理然后才考虑给予镇静剂

2．蛛网膜下腔出血：为脑裂伤所致有头痛发热及颈强直等表现可给予解热镇痛药作为对症治疗伤后—天当伤情趋于稳定后为解除头痛可每日或隔日作腰椎穿刺放出适量血性脑脊液直至脑脊液清亮为止受伤早期当颅内血肿不能排除或颅内压明显增高脑庙不能排除时禁忌作腰椎穿刺以免促使脑疝形成或加重脑疝

3．外伤性癫痫：任何部位脑损伤可发生癫痫但以大脑皮层运动区额叶顶叶皮层区受损发生率最高早期(伤后个月以内)癫痫发作的原因常是颅骨凹陷性骨折蛛网膜下腔出血颅内血肿和脑挫裂伤等；晚期癫痫(伤后个月以上)发作主要由脑瘢痕脑萎缩脑内囊肿蛛网膜炎感染及异物等引起苯妥英钠每次．每日三次用于预防发作癫痫发作时用地西泮(安定)~mg静脉缓慢注射如未能制止抽搐须再重复注射直至制止抽搐然后将安定加入%葡萄糖溶液内静脉滴注每日用量不超过mg连续日癫痫完全控制后应继续服药—年必须逐渐减量后才能停药突然中断服药常是癫痫发作的诱因脑电图尚有棘波棘慢波或阵发性慢波存在时不应减量或停药