视盘水肿 编辑

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由于颅内压增高所致的视盘肿胀隆起称为视盘肿,为视盘非炎症性阻塞性水肿,约80%系由于颅内占位性病变所致,其他如炎症、外伤或先天性颅眶畸形亦可引起。

基本信息

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中医病名:视盘水肿

就诊科室:眼科

常见发病部位:眼睛

常见病因:颅内占位性病变、炎症、外伤或先天性颅眶畸形

常见症状:视盘肿胀隆起

病因

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由于视盘水肿原因殊,共发生机理有时也不尽相同,高血压病可以不是颅内增高,而是局部视盘缺血所致,肾素-血管紧张素-醛固酮等起了重要作用。前部缺血性视网膜病变则由于干扰视盘的血供轴浆流快慢相被阻断所致。

1.颅内压增加

(1)颅内占位性病变(脑瘤、硬膜下、硬膜外血肿等);

(2)假性脑肿瘤:脑内静脉窦异常,海绵窦血栓等;

(3)炎症:脑膜炎脑炎、脑脓肿,格林-巴利综合征

(4)尿毒症

(5)颅骨狭窄症;

(6)脑动静脉畸形;

(7)严重慢性阻塞性疾病,伴CO2增高;

(8)严重过敏性脑部病变,如蜂蜇伤;

(9)脑脊液蛋白增加伴有脊髓肿瘤

2.正常颅内压

(1)先天性视盘异常;

(2)Leber视神经病变;

(3)炎症视神经病变:视盘炎、视神经周围炎;

(4)缺血性视神经病变;

(5)中毒性视神经病变,如铅中毒甲醇中毒等;

(6)眶部压迫性视神经病变;

(7)浸润型视神经病变:白血病淋巴瘤、多发性骨髓瘤、类蛋白血症

(8)局部血管性神经病变:视网膜中央静脉阻塞、静脉淤滞性网膜病变、视盘血管炎青少年糖尿病性视神经病变、玻璃体牵引、葡萄膜炎等。

(9)黏多症。

临床表现

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一般视正常或轻度模糊,一时性黑蒙可持续数秒,多发生在转动眼球时,称注视性黑蒙。根据视盘水肿发生速度临床特点等,分类不尽相同。Holy分早期型、发展完全型、慢性型和水肿后萎缩型,王鸿启分初期型、进行期型、恶性期型和末期型,分述如下。

1.初期型

病理改变乃基于神经纤维肿胀、细胞外液体积聚和视盘血管扩张。用彩色立体眼底照像和立体检眼镜检查眼底,可发现视盘周围神经纤维层肿胀混浊,有直线形白色反光条纹丧失或变弯曲。颜色变深,模糊不清。视盘充血或浅层出血乃由于视盘表层微血管扩张或破裂所致。一般眼底镜常可以分辨,最好用接触镜配合裂隙灯检查,对该型诊断有极重要的价值。视盘边缘模糊一般多从视盘下方至上方开始,继而扩展至侧边缘,最后模糊,乃因视盘各部分神经纤维层密度不同,密度大的部位较早地出现肿胀。有无视网膜静脉自发性搏动对该型的判断有一定意义。眼底荧光血管造影可见视盘细血管渗漏和小动脉形成,甚至视盘周围渗漏,此乃因毛细血管渗透增加所致。后期呈强荧光。检测生理盲点扩大特点是水平径有助诊断。

2.进行期型

视盘表面隆起明显,可高达3~4D,呈蘑菇型。视盘表面的微小血管瘤毛细血管扩张十分明显,盘周可见点状或火焰出血,盘缘模糊较显著,通过缘部的静脉怒张弯曲,可呈断续状。若颅内压迅速升高,可见大片火焰状出血和棉絮状渗出物,甚至玻璃体下出血。亦可见黄斑部有硬性尖出物和出血。严重者尚可见Paton线,多发生在视盘,呈半弧形,乃因视盘组织肿胀,将边缘处的视网膜推挤移位,致使该处视网摺叠出现皱纹,视网膜内界出现不同程度反光。视盘水肿持久者可见盘周的视网膜下有新生血管。

3.恶性期型

该型和进行期型仅程度不同,如颅内压急剧骤然升高,视盘组织和视网膜血管不适应,随即发生大片状出血和渗出物,视盘水肿隆起度可高达5D以上,但也有无出血及渗出者。视力常有一定程度减退,视野可有向缩小

4.末期型

亦称萎缩型。无论何型,视盘水肿长期不消退者,均可转入此型。视盘变圆形,轻度高起,在视盘中央白色杯状凹陷消失,视盘的颜色由红色变成灰白色,动脉变细,静脉略粗或正常,网膜血管加鞘,盘周视网膜水肿吸收,在视盘表层组织内有时见小圆形光滑闪耀的硬性渗出物。该型有视力减退、色觉障碍和视野缺损等。如行颅内减压术,有导致视力突然或逐渐丧失的危险。

视盘水肿分型鉴别颅内良性与恶性肿瘤有一定临床意义。颅内良性肿瘤多见于初期型或进行期型视盘水肿。良性肿瘤发病迟缓,病变多较局限,脑室受累较少或轻。颅内恶性肿瘤多发生在恶性期,乃因其多呈浸润弥漫性生长,肿瘤侵犯范围广泛,累及脑室系统,发生脑脊液循环急剧梗阻,从而导致颅内压骤然增高,致使视盘水肿。

视盘水肿的发生频率与部位有密切关系。幕下及中线肿瘤如位于小脑第三脑室后部及第四脑室,因直接阻碍脑脊液畅通,所以几乎全部出现视盘水肿,发生在早期。而位于额顶叶及脑干肿瘤则发展缓慢。垂体腺瘤一般很少出现视盘水肿。由于颅内压增高引起的视盘水肿应当作急诊处理,提示有严重的神经系统和全身性疾病

诊断

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进展期的视盘水肿具有典型的临床表现,诊断较容易。诊断困难的是早期视盘水肿。应用彩色立体照像、视野检查和眼底荧光血管造影等对诊断有一定帮助。对诊断不明确的,应在短期内连续复查眼底,观察视盘及其周围视网膜的细微变化,以明确诊断。对已确诊的视盘水肿,需作头颅CT或MRI检查;必要时行腰穿,作脑脊液分析,以期明确视盘水肿的原因。

鉴别诊断

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1.视盘炎

视盘炎为邻近眼球的视神经的一种急性炎症,发病急,视力损害严重,多累及双眼,很易与视盘水肿混淆。

2.前部缺血性视神经病变

前部缺血性视神经病变是因供血不足引起的视盘微血管梗塞性疾病,常为特发性。在明确的致病因素中,最常见的为巨细胞动脉炎。眼部损害一般为睫状后动脉感染所致。

3.视盘玻璃膜疵

视盘玻璃膜疵为筛板前神经组织中出现的玻璃样物质。发病率为0.3%~l%。具有不典型的常染色体显性遗传特征,75%~80%为双侧性。

4.假性视盘水肿

假性视盘水肿是一种常见的视盘先天异常,多见于眼球较小的远视眼,视盘本身也小。

治疗

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尽量寻找病因,及时治疗。脑瘤应早期手术摘除。对症治疗包括高渗脱水剂,如能排除颅内占位性病变,确诊为视盘血管炎视盘水肿型,皮质类固醇可取得良好效果。对伴有严重的头痛及有视神经病变,脱水剂等治疗无效可选用减压术、下减压术、外眶部切开视神经鞘减压术等,仅能达到一时性压力减轻,现多用腰椎腹腔分流术。监测其视机能状况可选用Farnsworth-Munsell100色彩试镜和VEP。

1.病因治疗

若是由颅内占位病变引起颅内压增高所致,通过手术去除占位病变,视盘水肿即可缓解。若颅内病变不能去除,存在脑脊液吸收障碍,行脑脊液分流术也可部分降低颅内压,减轻视盘水肿。脱水剂和皮质类固醇对减轻脑水肿有一定作用。

2.视神经鞘减压术

视神经鞘减压术是将视神经鞘膜切开或切除,使鞘内脑脊液得以引流的一种手术方式,以往称视神经开窗术。近年手术适应范围扩大,已用于治疗前部缺血性视神经病变、视神经挫伤和视网膜静脉阻塞等眼科疾病。视神经鞘减压术治疗视盘水肿的目的是防止能进一步损害,为对症疗法。

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