中医病名：金葡菌败血症

就诊科室：感染科

多发群体：男性人群、免疫缺陷者、大手术患者和老年人

常见症状：大关节疼痛、皮疹等

传播途径：口腔粘膜和呼吸

金葡菌败血症

多见于男性病前一般情况大多良好。原发炎性病灶以皮肤疖等为多见，从口腔粘膜和呼吸入侵者多数为免疫功能低下的院内感染。临床表现较典型，急起发病。寒战高热，半数以上患者体温在39℃—41℃间，双峰热少见。皮疹常为多形性，见于1/6—1/4的病例，以淤点为多，脓疱疹虽较多见，但其出现有助于诊断。关节症状较明显，见于约20％的患者，大多累及大关节，有红肿痛，但化脓性关节炎少见。迁徙性损害是金葡菌败血症的特点，约半数病程中出现迁徙性损害，常见多发性肺部浸润（约20％）；甚至可形成脓肿：其次为肝脓肿、化脓性脑膜炎、骨髓炎、皮下脓肿等。

金葡菌败血症并发心内膜炎者可高达8％，由于可侵犯心瓣膜，故病理性杂音不及亚急性心内膜炎患者多；如发热不退，有进行贫血，反复出现皮肤淤点，有内脏血管栓塞，血培养持续等应考虑为心内膜炎，须进一步作心脏波图检查以明显震旦。感染性休克较少见。耐甲氧西林金葡菌与其他金葡菌具有相似的毒力和致病力易在医院内，尤其是有免疫缺陷者、大手术患者和老年人中发生，其发生率激增，病死率亦较高。

金葡菌败血症

金葡菌败血症

感染科

金葡菌败血症

金葡菌败血症

金葡菌败血症

金葡菌败血症并发心内膜炎者可高达8％，由于可侵犯心瓣膜，故病理性杂音不及亚急性心内膜炎患者多；如发热不退，有进行贫血，反复出现皮肤淤点，有内脏血管栓塞，血培养持续等应考虑为心内膜炎，须进一步作心脏波图检查以明显震旦。感染性休克较少见。耐甲氧西林金葡菌与其他金葡菌具有相似的毒力和致病力易在医院内，尤其是有免疫缺陷者、大手术患者和老年人中发生，其发生率激增，病死率亦较高。

耐甲氧西林金葡菌与其他金葡菌具有相似的毒力和致病力易在医院内，尤其是有免疫缺陷者、大手术患者和老年人中发生，其发生率激增，病死率亦较高。

从口腔粘膜和呼吸入侵者多数为免疫功能低下的院内感染。

金葡菌败血症

金葡菌败血症

（三）其他检查 鲎溶解物实验（LLT）可检测血清等标本中革兰阴性杆菌的内毒素，但不能鉴别为何种病原菌，对诊断革兰阴性败血症有一定帮助。病程中如出现心、肝、肾等脏器损害，或休克、DIC等时，应作相应检查。化脓性关节炎在发病2周后X线检查才有所发现。

抗感染

金葡菌败血症

加强卫生期保健工作，产前应进行引导分泌物检查，如培养发现B群溶血性链球菌应及时治疗，以免新生儿受染。对新生儿室、烧伤病房及因白血病接受化疗者或骨髓移植者宜采取防护性隔离，防止耐药金黄色葡萄球菌及铜绿假单胞菌等医院内感染的发生。慢性金黄色葡萄球菌带菌的医护人员应暂调离并并给予治疗，有明显或隐匿的感染灶者须及时治疗。对留置体内的导管应定期更换，如有感染须及时去除，同时给予针对抗菌药物的治疗。疥、痈等皮肤感染切忌挤压。

合理使用肾上腺皮质激素和抗生素，使用期间严密观察口腔消化道、呼吸道、尿道等处有无真菌感染，如有发生，须及时处理。对糖尿病、慢性肝病、白血病等易导致感染的慢性疾病宜积极治疗，尽量预防感染。对中性粒细胞减少者和其他免疫缺陷者预防性口服抗菌药物（包括抗真菌药物），可明显降低感染的发病率。医务人员须严格执行消毒隔离制度及操作规程，勤洗手，尽量应用一次并使用的医疗用品，是减少医院内感染败血症的重要措施。

适量营养、补充维生素以及维持水、电解质平衡，并按需输血、血浆。应用抗内毒素抗体、抗TNFα单克隆抗体、输注粒细胞和粒细胞集落刺激因子(G一CSF)等，此类新治疗方法的疗效仍需作进一步评价。静脉注射人血清免疫球蛋白，可提高体液免疫对抗细菌感染。

病例介绍女患，46岁。发热3个月，气短20d，于2005—10—12入院。患者在2005年4、6月份，不慎摔倒，骶髋部着地，当时受力部位疼痛。但约243d后自行缓解，未给予诊治。3个月前（2005—07）无明显诱因出现左臀部疼痛。就诊于吉林医大第一附属医院，当时查骨盆片示“正常”。回家后疼痛不见缓解。且逐渐加重。8月初到四平市中心医院就诊，考虑“滑囊炎”。从左股骨结节处穿刺抽出黄色清亮液体（约30mL），予青霉素静点．但症状不缓解。准备手术。术前1d开始出现发热（T39．0°C）。当时查胸正位片示：右中叶淡片影。考虑肺炎。给予第4代头孢菌素抗炎治疗4d，仍高热不退。后患者转至北京301医院。当时患者除持续高热外，仅偶尔咳嗽，有极少许白色黏痰，无胸痛、气短、呼吸困难，左臀部疼痛明显。当时查体生命体征平稳，一般状态较好，右下肺呼吸音略弱。因左臀部疼痛而左腿制动。当时血白细胞4．0×10^9／L,中性粒细胞92％。查肺CT发现，右中叶肺脓肿。右侧少量胸腔积液。肝CT示：肝右叶可见-3cm×3cm圆形低密度病灶。在超声引导下肝穿刺抽出20mL咖啡色浑浊液体。穿刺引流液细菌培养证实为金黄色葡萄球菌。人院后查血培养证实金葡菌生长。给予万古霉素、替考拉宁先后抗炎治疗十余天，仍高热不退。复查血常规示：白细胞3．8×10^9／L、中性粒细胞95％。骨盆片提示：左骶髂关节骨髓炎。决定手术。术中切除死骨病灶，术后继续给予万古霉素抗炎治疗，体温明显下降，由持续高热变成仅间断发热（T最高38．5°C，大约24-48h发热一次），但无明显规律性，复查血白细胞2．7×10^9／L，中性粒细胞80％。临床诊断：左骶髂关节骨髓炎。金葡菌败血症，肺脓肿，肝脓肿。因经济条件问题，患者于10-12转来我院就诊。人院时患者生命体征平稳，但极度衰竭状态，口唇发绀、喘息气短，偶尔咳嗽（但无力咯出痰液）。查：右下肺呼吸音弱。血白细胞30．0×10^9／L，中性粒细胞90％。且总蛋白48g/L，白蛋白26g／L，Na^＋125．2mmol／L，Cl^-88．9mmol／L，K^＋2．91mmol／L，Ca^2＋2．17mmol／L。血气：pH7．355，PaCO245mmHg，PaO250mmHg（未吸氧）。立即复查肺、肝CT发现：原肺、肝脓肿病灶并没有明显缩小及吸收，且右侧胸腔积液量有增加。并且在右胸锁关节处皮下及左颌下部均发现皮下肿物，压之有囊性波动感，经穿刺抽出5mL咖啡色脓性液体，培养为金葡菌。给予万古霉素抗炎治疗，同时给予纠正低蛋白、离子紊乱及营养支持。

金黄色葡萄球菌是目前最难以对付的病菌之一。它感染人类表皮、软组织、黏膜、骨和关节，尤其在医院环境中，金黄色葡萄球菌往往能抵御消毒剂的杀伤，造成创口感染，严重时会致人死亡。近年来，抗药性金黄色葡萄球菌传染更加严重，已成为公共卫生威胁。

美国加州大学圣迭戈分校副教授维克托·尼泽特等人在新一期《实验医学杂志》上报告说，让金黄色葡萄球菌得名的那种金黄色，实际上是类胡萝卜素，类胡萝卜素具有抗氧化功能，好比一层“金盔金甲”，帮助金黄色葡萄球菌抵御了外来的杀伤。

为进行对比，研究人员用基因“敲出”技术，制造了一种不能产生类胡萝卜素的葡萄球菌。他们发现，金黄色葡萄球菌能抵御免疫系统中杀伤细胞生成的氧化物攻击，甚至能抵御双氧水等常用于消毒的强氧化剂。反之，不能产生类胡萝卜素的葡萄球菌很快就被免疫系统攻击杀死，甚至不能造成机体局部感染。

在进一步研究中，研究人员将生成类胡萝卜素的基因植入一种威胁很小的链球菌中。结果，链球菌不仅变成了金黄色，也变得更有危害了。转基因的链球菌也能抵抗氧化剂的攻击，在注射到实验鼠皮肤上后还会引起严重的感染和溃烂。

尼泽特说，上述发现为防治金黄色葡萄球菌感染提供了新思路。过去人们只用传统的抗生素对抗葡萄球菌感染，结果是明显增强了病菌的抗药性，如果解除葡萄球菌那层“金盔金甲”，那么仅依靠人类自身免疫系统就能清除病菌。

金葡菌感染有发热等全身症状，或病灶呈迅速发展趋势的均应应用抗菌治疗。

1.皮肤感染伴全身轻、中度症状者可用口服制剂，复方新诺明lg，日2次，或红霉素0.5g，日4次。伴高热及严重毒血症症状者则用静脉滴注，苯唑西林4～6g，1天分2次加入生理盐水200ml内静脉滴注。或用氯唑西林，每日4～6克，分2次静脉滴注。

2.金葡菌食物中毒一般不用抗生素。

3.严重金葡菌感染如肺炎、败血症、心内膜炎及脑膜炎。(1)应静脉应用较大剂量的抗菌剂，如β内酰胺类、氨基糖苷类和万古霉素等。可选用下列一种抗生素：苯唑西林、氯唑西林、头孢噻吩、头孢唑啉等。每日4～6g，分2～3次加入生理盐水200ml稀释后静脉滴注。或用万古霉素，1日2g，稀释后分2次静脉滴注。万古霉素可单独应用，疗程宜长，须3周以上。(2)应联合用药，一般二联即可。可联合应用氨基糖苷类如丁胺卡那，每日400～800mg，分2次静脉滴注或肌肉注射。应用丁胺卡那须注意对肾的毒性，年龄大及肾功不良者慎用甚至禁用。办可联合应用氯林可霉素、林可霉素、利福平或磷霉素。

4.耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA)感染(1)首选万古霉素，对MRSA金葡菌及凝固酶阴性的葡萄球菌株均具强大的杀菌活性。成人每日2g，分2次加入100～200ml生理盐水内静脉滴注。副作用：耳毒性及轻微肾毒性。(2)亦可用氟喹诺酮类、氨基糖苷类及复方新诺明。利福平和褐霉素对MgsA亦有强的抗菌活性，但细菌易耐药，故不能单独使用，亦可选用亚胺培南和替考拉宁。