心脏损伤编辑

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心脏损伤是现代创伤中仅次于脑外伤的重要死因，在战伤中约占12%～16%，占战地阵亡伤员的25%；在平时，占胸部损伤的10%～16%，占交通事故死亡的15%～75%。因病情重且发展快，60%～81%的患者于伤后短时间内在现场和运输途中死亡，能生存到达医院的患者主要表现为心脏压塞或出血性休克等症状体征，心内结构损伤常因为其他伤情掩盖而容易被忽略。

心脏损伤分为钝性伤和穿透性(包括贯通性)伤。心脏钝性伤多由交通事故、挤压、坠落等压缩性暴力或高速减速引起。外来暴力可使位于胸骨与脊柱间的心脏突然挤压或通过心血管液压传导致伤。心脏穿透性损伤国内多以锐器刺伤为主，最常见者为刀刺伤，偶见牙签等异物经食管损伤。

钝性心脏损伤可引起大量失血、心脏填塞、心律失常等，心脏破裂者伤情重、发展快、后果严重，心脏震荡和心肌挫伤者常被忽视，一旦发作迟发性心脏破裂、心律失常等常措手不及或不明原因死亡。钝性心脏损伤的程度与撞击速度、质量、作用时间、心脏时相及心脏受创面积有关，可导致心外膜下或心内膜下出血及少数心肌纤维断裂，致心肌大片出血坏死，尤在心脏舒张期心腔充满血液时，如受强烈暴力最易引致心脏或心内结构受损，如室间隔或瓣膜破裂。心肌挫伤后因受伤程度不同常出现心律紊乱、心肌收缩无力或低血压，少数可发生低心排综合征、心功能不全甚至心力衰竭。由于此类创伤常因胸壁外表伤痕不明显而易被忽略，也因其临床表现变化多端而认识不足，病情变化常很急骤，如心力衰竭、心包填塞，故早期诊治刻不容缓。一些患者表面上没有心脏外伤，或者临床常常忽视对心脏的检查，一旦存在心脏外伤，患者随时会发生迟发性心脏破裂、心包填塞、心室纤颤等危险情况，将延误其救治。因此选择敏感性、特异性、准确性都较高的检测指标对诊断心脏损伤很有必要。

鉴别诊断

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心肌细胞损伤后膜的完整性和通透性改变，使细胞内的大分子酶类物质逸出，引起血清心肌酶升高，这些大分子物质被称为心肌损伤标志物。

心肌酶类包括α-羟丁酸脱氢酶(α-HBDH)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶(CK)等。在正常情况下，CK广泛存在于许多组织细胞内，但以心肌、骨骼肌、脑组织为主，在心肌中含量占CK总量的14%～42%，对心肌比较特异。CK是由2个亚单位组成的二聚体，包括3种同工酶，即CK-MB、CK-BB、CK-MM，其中CK-MB诊断透壁型心肌梗死的敏感性和特异性均极高，在起病4小时后增高，16～24h后达高峰，3～4d恢复正常。由于CK-MB也少量存在于骨骼肌内，CK-MB增高原因还可能是开放性骨折出血患者，由于肌细胞缺血、损伤或死亡使CK-MB外渗进入血液中，从而使血清心肌酶含量升高。测定血清心肌酶水平的高低可反映心脏损伤患者的病情变化，特别是CK和CK-MB值的急剧增高能作为迟发性心脏破裂的预测指标之一。故外伤患者血清心肌酶的明显升高可作为评估心脏损伤程度的一个指标，进而用于观测临床治疗恢复情况的一个窗口，对于严重胸外伤患者，在综合治疗的同时须注意监测心肌酶谱，了解心肌受损情况并对其进行早期保护性治疗。

检查

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1.心肌酶检测：放疗前后肌酸激酶(CK)和肌酸激酶同工酶(CK-MB)变化相对明显，可作为放射性心肌损伤的早期诊断指标。

2.X线、CT及MRI检查：普通的X线检查主要用于观察有无心包积液征象，如心影增大、上腔静脉影增宽、心膈角锐利等；CT能明确显示心包积液的位置、多少，并可显示心包钙化、冠状动脉病变；MRI能够显示心脏解剖结构的异常及血流动力学的改变，评价心功能，更准确地显示心包积液的部位和范围。CT较其它影像学检查更能较早地发现、评估冠状动脉病变，便于及早指导临床。