渗出性心包炎 编辑

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渗出性心包为全身多发性浆膜炎的一部分包腔内积聚多少不的浆液纤维素性渗出液,心包膜表面可见散在的粟粒结核病灶或干酪样变,心包膜肿胀,覆以纤维素,失去光泽。渗出性结核性心包炎起病可急可缓。多数有发热、食欲不好、无等全身中毒症状

疾病名称

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症状

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早期症状主要为疼痛,痛多位于胸骨下,可为锐痛钝痛或胸部紧迫感,随着渗出液积聚,疼痛可减轻或消失。心包渗液大时可导致心脏迫症状。体征方面常见心脏中等度以上增大,心尖搏动减弱,心音遥远、奔马律脏增大、腹、下肢浮肿、颈静脉怒张、奇脉、脉压变小,颈静脉吸气时扩张,肝-颈静脉回流阳性

急性期时应卧床休息,保证充分营养。抗结核治疗。心包大量积液影响呼吸心脏功能时应行心包穿刺抽液。至于缩窄性心包炎一经确诊后,应施行手术治疗

疾病分类

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症状体征

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(一)症状

呼吸困难心包积液时最突出的症状,可能与支气管受压及肺淤血有关。呼吸困难严重时,患者端坐呼吸、身躯前倾、呼吸浅快、面色苍白、可有发绀。也可因压迫气管食管而产生干咳、声音嘶哑及吞困难。此外,甚可有心前区上腹部闷胀、乏力烦躁等。

(二)体征

心脏叩诊浊音界向两侧增大,皆为绝对浊音区;心尖搏动模,位于心浊音界左便的内侧或不能扪及;心音低而遥远;在左肩胛骨下,可出现浊音及支气管呼吸音,称心包积液征(Ewart征),可在有大量积液时检出;少数病例中,在胸骨左缘第3、4肋间可闻及心包叩击音(见“缩窄性心包炎”)。大量积液可使收缩压降低,而舒张压变化不大,故脉压力变小。按积液时心脏压塞程度,脉搏可正常、减弱或出现奇脉。大量积液可累及静脉回流,出现颈静脉怒张、肝大、皮下水肿及腹水等。

临床表现

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心前区疼痛,呼吸困难及其他心脏填塞症状,如面色苍白、紫绀、上腹胀痛、浮肿、乏力等。体征为心界向两侧扩大,心音遥远,颈静脉怒张、静脉压升高、肝脏肿大、腹水和浮肿等。心电图表现为S-T段抬高,T波变低、平坦或倒置和低电压

影像学表现

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1.250ml以下的少量心包积液,X线可无阳性所见或仅见心影轻度增大。

2.中等量以上心包积液,X线征象典型。

(l)心影向两侧增大,呈“普大型”(球形或“烧瓶状”),心腰及心缘各弓的分界消失。

(2)心缘搏动普遍减弱以至消失,主动脉搏动多为正常,两者形成鲜明对比。

(3)卧位透视见心底部阴影较立位时增宽。

(4)巨大心影与清晰的肺血管纹理不对称。

3.超声心电图:对心包积液的“定性”和“定量”诊断有重要意义。在目前是心包疾患的首选方法。表现为心包腔内液性暗区

4.CT和MRI:诊断心包积液准确可靠,还能显示心腔、心室壁情况,也能同时了解纵隔肺野病。依据检测心包积液的CT值,对判断心包内液体性质有参考价值。MRI在鉴别心包积液是否为血性或判断出血时间有一定作用

疾病病因

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过去常见病因为风湿热、结核及细菌感染。近年来,病毒感染肿瘤心肌梗死性心包炎发病率明显增多。 心包炎可分为干性和渗出性两种。后者心包内可有纤维蛋白浆液、血性浆液、血或脓。其致病因素很多,以结核性、化脓性、病毒性和非特异性最为常见。

病理生理

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1、病理

根据病理变化急性心包炎可以分为纤维蛋白性和渗出性二种。在急性期,心包壁层和脏层上有纤维蛋白、白细胞及少许内皮细胞的渗出。此时尚无明显液体积聚,为纤维蛋白性心包炎;随后如液体增加,则转变为渗出性心包炎,陈为浆液纤维蛋白性,液体量可由100ml至2-3L不等,多为黄而清的液体,偶可浑浊不清或呈血性。积液一般在数周至数月么吸收,但可伴随发生壁层与脏层的粘连、增厚及缩窄。液体也可在较短时间内大量积聚引起心脏压塞。急性心包炎时,心外膜下心肌有不同程度的炎性变化,如范围较广可称为心肌心包炎。此外,炎症也可累及纵隔、横膈和胸膜。

2、病理生理

正常时心包腔平均压力接近于零或低于大气压。急性蛋白性心包炎或少量积液不致引起心包内压力升高,故不影响血流动力学。但如液体迅速增多,心包无法伸展以适应其容量的变化,使心包内压力急骤上升,即可引起心脏受压,导致心室舒张期充盈受阻,并使周围静脉压升高,最终使心排血量降低,血压下降,构成急性心脏压塞的临床表现。

诊断检查

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一、实验室检查

1、化验检查

取决于原发病,感染性者常有白细胞计数增加、歇沉增快等炎症反应

2、X线检查

对纤维蛋白性心包炎诊断价值不大,对渗出性心包炎有一定价值;可见心脏阴影向两侧增大,心脏搏动减弱或消失;尤其是肺部无明显充血现象而心影显著增大是心包积液的有力证据,可与心力衰竭相区别。成人液体量少于250ml、儿童少于150ml时,X线难以检出其积液。

3、心电图

心包本身不产生电动力,急性心包炎时心电图异常来自心包下的心肌,主要表现为:①ST段抬高,见于除aVR导联以外的所有常规导联中,呈弓背向下型,aVR导联中ST段压低;②一至数日后,ST段回到基线,出现T波低平及倒置,持续数周至数月后T波逐渐恢复正常;③心包积液时有QRS低电压,大量积液时可见电交替;④无病理性Q波,无QT间期延长;⑤常有窦性心动过速

4、超声心动图

对诊断心包积液简单易行,迅速可靠。M型或二维超声心动图中均可见液性暗区以确定诊断。可反复检查以观察心包积液量的变化。

5、心包穿刺

可证实心积液的存在并对抽取的液体作生物学(细菌、真菌等)、生化、细胞分类的检查,包括寻找肿瘤细胞等;抽取一定量的积液也可解除心脏压塞症状;同时在必要时可经穿刺在心包腔内注入抗菌药物化疗药物等。心穿刺的主要指征是心脏压塞和未明病因的渗出性心包炎。

6、心包活检

有助于明确病因。

三、预后

急性心炎的预后取决于病因,也与是否早期震旦及正确治疗有关。

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