胎儿宫内发育迟缓 编辑

胎儿的体重低于同龄平均体重的两个标准差
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胎儿宫内发育迟缓是指胎儿体重低于同龄平均体重的两个标准差,或低于其龄应有体重的第10个百分位数,为妊娠期重要并发症之一。

基本信息

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中文名:胎儿宫内发育迟缓

外文名:intrauterinegrowthretarDAtion

病因及常见疾病

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1.母体因素

1.1一般体质

情况包括妊娠时身高、体重和年龄,对胎儿出生的体重均有不同程度的影响。20岁前和35岁后妊娠出生新生儿体重较轻。子宫发育异常如双角子宫、纵隔子宫,直接影响胎儿生长,其IUGR发生率约占1%-3%。

1.2营养状况

孕妇是胎儿营养物质的基本来源,孕妇营养不良,尤其是蛋白质能量供应不足即会影响胎儿的生长发育。另外,人体必需的微量元素氨基酸蛋白质等结合可形成具有高度生化效应和特殊生理功能激素,微元素和维生素的缺乏可影响胎儿的生长发育。如孕妇缺可影响核酸和蛋白质的合成,胎盘绒毛总面积缩小,影响胎儿发育,可导致IUGR和胎儿畸形。Aubard等报道由于酶的缺陷或维生素B6、B12或叶酸供应不足可造成高高半胱氨酸血症,影响胎儿胎盘发育,可引发流产、妊高征、IUGR、畸胎和胎盘早剥等产科并发症。

1.3不良生活习惯如吸烟、酗酒和吸毒等。

烟草中的有害物质,如焦油、尼古丁酸、一、氰酸等可使胎盘血管形成减少,内皮受损,绒毛基质的胶原含量增高,合体细胞滋养层和细胞滋养层下的基底膜增宽。同时尼古丁和一氧化碳也可刺激神经末梢释放儿茶酚胺,促进子宫肌和血管收缩导致子宫缺血。另外,一氧化碳和血红蛋白结合阻碍氧的输送,造成组织缺氧。因此,无论母体主动或被动吸烟,对胎儿的生长发育均有很大影响。临床调研表明,吸烟孕妇新生儿体重比对照组平均降低96g。被动吸烟者IUGR发生率为18.09%,比对照组高3倍。酒精及其代谢产物可影响胰腺能,妨碍脂肪脂溶性维生素A、D、E、K的吸收,从而诱发均称型IUGR。吸毒孕妇50%出生低体重儿,其中40%为IUGR,其余为早产所致。

1.4妊娠合并症和并发症

疾病、妊高征、慢性高血压、慢性肾炎、严重贫血糖尿病以及慢性消耗性疾病等。其中有些疾病可造成循环障碍低氧血症,有些可引起血管变性血管收缩血浆容量减少或胎盘循环障碍,均可使胎儿营养物质供给不足或缺血、缺氧而引发IUGR。

2.胎儿因素

2.1胎儿生长调节因素异常

促使胎儿生长发育最重要的因素是营养物质的获得和利用,这一过程需要通过胰岛素种激素和细胞因子调控才能实现。临床检测结果表明,IUGR胎儿脐血中,生长激素胰岛素明显下降。动物实验提示当胰岛分泌降低时,胎兔体重和骨骼长度减少7%-13%。低胰岛素血症可影响胎儿对葡萄糖的利用,抑制胎儿的生长发育,如低胰岛素和生长激素不足并存,则可使基础代谢率降低,明显影响胎儿生长,导致IUGR。另外,胰岛素还能促使胎盘绒毛摄取氨基合成蛋白质,促进胎盘中胰岛素样生长因子(IGF)的合成。IGF在一定程度上也受生长激素的调控,IUGR患者母体胎盘生长激素平下降可导致IGF-Ⅰ水平降低。IGF-Ⅰ具有同化作用细胞增殖作用,能促使营养物质通过胎盘抵达胎儿,并促进胎盘和胎儿生长。IGF-Ⅱ是影响胎盘发育的重要因子,IGF-Ⅱ降低可导致胎盘对营养物质的转运障碍引起IUGR。瘦素(leptin)是肥胖基因ob的编码产物,具有调节胎儿生长发育、胎儿胎盘血管生成血细胞生成以及胎儿胎盘单位激素合成的作用。临床研究发现胎盘源性瘦素水平和新生儿体重呈正相关,如胎盘合成瘦素不足可能引起IUGR。通过实验性IUGR孕羊证明胎仔催乳素及其受体水平下降和胎盘、胎及胎重量的降低呈正相关关系,说明催乳素合成和分泌的减少限制了胎儿重要器官的生长和发育。

2.2染色体异常

胎儿生长发育的全过程受基因控制,胎儿出生体重的差异,40%来自遗传因素,特别是母亲遗传和环境因素的影响较大。大约17%的IUGR胎儿有染色体异常。如Turner综合征性染色体异常、染色体不平衡等,尤其是13、18、21三体者,IUGR出现的时间往往较早。认为x染色体短臂终端的SHOX基因可能和患儿宫内生长有关。外周血和脐血姐妹染色单体互换频率测定发现IUGR患者明显高于正常孕妇和新生儿,说明孕期不良外界环境的影响也可能是IUGR的病因。它可以使早期胚胎或胎儿的DNA受到损伤,降低或限制胎儿的生长能导致IUGR。

2.3胎儿感染

风疹、巨细胞、单纯疱疹、弓形虫、支原体衣原体、微小病毒、疟疾毒等。这些病原体可通过血流引发胎盘绒毛膜炎、绒毛间隙炎,致使绒毛发育障碍和间质血管形成受损,导致母胎间交换面积减少,胎盘绒毛功能减退,从而发生IUGR。

2.4其他如双胎、胎次等对胎儿体重也有一定影响。

双胎IUGR发生率明显升高,主要是早产和低体重儿增多,其中助孕技术受孕的双胎IUGR发生率明显高于自然妊娠者。

3.胎盘因素

在IUGR的诸多病因中,子宫胎盘血流量减少具有重要作用。应用胎盘闪烁技术测定显示,IUGR孕妇子宫胎盘血流量较正常孕妇下降至少50%以上。多数均称或不均称型IUGR胎儿脐静脉血pH和PO2低于正常对照组。病理检查发现68.42%IUGR胎盘具有明显的病理变化,主要是绒毛炎和绒毛发育迟缓等。

3.1胎盘微绒毛交换面积减小

胎盘体视学观测结果显示,IUGR组胎盘重量、容积、绒毛表面积和绒毛毛细血管表面积明显缩小,而且微绒毛表面积密度及其间腔表面积密度亦小于对照组。覆盖于合体滋养细胞表面的微绒毛是转运酶和受体活性部位,在胎儿营养和母胎免疫方面均起着重要作用。微绒毛不仅可增加滋养细胞和母体的接触面积,而其超微结构也可促进绒毛间隙的微胞饮作用。因此,IUGR胎盘滋养层表面交换面积减少,限制了营养物质的摄取和转运,是造成IUGR胎盘功能减退的形态学基础。

3.2子宫胎盘床血管异常

胎盘床血管的病理研究表明,正常情况下滋养细胞在12周前侵入蜕膜段螺旋小动脉壁,破坏其平滑肌纤维弹力纤维,使其末端进行性扩张,并对内源性血管紧张素Ⅱ不起反应,以增加胎盘的血流量。在孕1620周时还应进行第二次逆流迁移,破坏浅肌层螺旋血管的肌纤维和弹力纤维,而IUGR胎盘床血管没有完成,或出现病理改变,如急性粥样硬化,使血管壁增厚,内膜增生,管腔狭窄,严重影响子宫胎盘的血流量,其发生机制可能和IUGR免疫失调有关。亦有研究表明,IUGR胎盘血管生成异常和血管内皮生长因子,胎盘生长因子等有序表达失衡有关,使得胎盘滋养细胞和绒毛血管内皮受损,以至影响滋养层来源的NO合成减少。

3.3其他胎盘因素

如胎盘绒毛转运氨基酸功能降低,致使胎儿必需氨基酸支链氨基酸,包括缬氨酸亮氨酸异亮氨酸赖氨酸等显著降低,影响胎儿蛋白质的合成。另外,胎盘异常,如胎盘多处梗死、多叶胎盘、轮廓胎盘、胎盘局部早剥、胎盘血管瘤等,也不同程度的影响子宫胎盘血液循环,降低胎儿血供,引发IUGR。

鉴别诊断

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1.是否偏食辛辣或生冷,有无七情内郁或暴怒过极等。

2.动态测量宫底高度,为了解胎儿宫内发育的重要方法,能较准确地发现胎儿发育情况。

3.注意孕妇体重的增加,正常情况下孕末期体重每周增加0.5kg,若体重不增加或反而减轻,应注意有无胎儿宫内生长迟缓的可能。

检查

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1.B超:如在36周前,胎头双径每2周增长≤2毫米,则为宫内发育迟缓。

2.胎儿成熟度的检查:如超过36周,可经腹壁抽取羊水化验,测定L/S值、肌酐值、胆红素含量、橘黄色细胞计数等。

3.诊断胎盘功能不良的检查:可通过尿雌三醇测定、催产素激惹试验和羊膜腔镜检查,以协助诊断胎盘功能不良。

治疗原则

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一般治疗给予高蛋白、高维生素饮食左侧卧位,吸氧每日两次,每次30min。4周一个疗程。

病因治疗:积极治疗原发病和妊娠合并症。

增加胎儿营养:给予静滴复方氨基酸、高能量合剂增加胎儿营养和热量;静滴复方丹参、低分子右旋糖酐以改善微循环和血液粘稠度,提高子宫胎盘灌流量。

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