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膈肌 编辑
1、可分三部分:胸骨部起于剑突后面,较薄弱;肋骨部起于6肋内面;腰部起于第2~3腰椎前面和第1腰椎横突。
2、膈肌有三个裂孔:主动脉裂孔,内有主动脉和胸导管通过;食管裂孔,内有食管和迷走神经通过;腔静脉裂孔,有下腔静脉及膈神经通过。膈神经是混合神经,由颈3~5发出的神经纤维汇集,组成后下行到达膈肌。在胸锁乳突肌外缘下1/3处离皮肤最表浅部位,为电脉冲皮肤电极刺激膈神经的最佳部位。膈神经的主要功能有:①维持膈肌正常张力;②传导来自大脑皮质的随意呼吸冲动,调节随意呼吸运动状态;③传导来自脑干的不随意呼吸冲动,调节不随意呼吸运动状态;④将膈肌的刺激冲动上行传导到大脑皮质和脑干呼吸中枢,形成反馈回路。可见,膈神经的功能直接决定膈肌功能,进而影响通气功能。
3、运动:膈肌是主要的呼吸肌,受意志控制。收缩时膈顶下降,协助吸气作用;舒张时膈顶恢复原位,协助呼气作用。当膈肌与腹肌同时收缩时产生腹压,有助于排便排尿、分娩及呕吐等动作。
膈肌的张力是通过肌肉厚度和平行于肌束的压力产生的。Troyer等在1981年研究狗膈构筑时,提出膈肌不是单一的功能实体,可分为功能不同的肋膈肌(Costal Diaphragm,Dlcos)和脚膈肌(Crural Diaphragm,Dlcru),它们在发育、解剖和功能上均有很大差别,应认为是两块不同的肌肉。肋膈肌和脚膈肌在呼吸运动中的作用不同,肋膈肌收缩时胸廓下部扩张,起吸气作用,而脚膈肌相反,收缩时胸廓下部缩小,起呼气作用。肋部膈肌和膈脚及其他吸气肌的作用完全相反,互为拮抗。肋膈肌的氧化能力高于脚膈肌,有更高的氧化酶活性,两者功能不同决定了其结构和代谢的能力不同。通过实验发现人体膈肌具有长、短两种纤维束,其中以活动幅度最大的肋中部的肌束最长,并推测肋膈肌是发挥膈呼吸肌吸气功能的主要部分。
膈肌疲劳时膈肌的组织形态和细微结构的变化:
膈肌疲劳时,膈肌单位面积内毛细血管的数目、每根毛细血管供应的肌纤维横截面积也有一定程度的变化,说明膈肌的疲劳耐力,至少一部分是与毛细血管的密度和氧含量有关的。同时,膈肌的功能还被认为是依赖于膈肌血流与代谢需要的平衡。如果血流不足,肌肉疲劳将继之发生。
1、膈肌起搏即通过电刺激膈神经或膈肌使膈肌收缩,维持患有膈肌功能障碍患者的自然负压呼吸。
2、分类:据电极安放位置不同可分为植入式膈肌起搏器(implanted diaphragm pacer,IDP)和体外式膈肌起搏器(external diaphragm pacer,EDP)。前者主要适用于提供长期的通气支持,而后者则多用于短期的辅助治疗。
3、IDP主要适应证:①高位颈段脊髓损伤所致通气功能障碍;②中枢性肺泡换气不足伴有中枢呼吸暂停;③少数慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者;④四肢麻痹伴有通气功能不全。在四肢瘫痪患者中膈神经起搏的适应证为:①呼吸肌麻痹,需要人工呼吸维持1个月以上;②膈神经功能正常;③脑功能正常。既往研究表明,膈肌起搏的基本条件为胸廓结构、膈神经、膈肌和肺完全正常或接近正常等。
EDP的适应证:早期主要用于COPD缓解期的康复治疗。临床实践证明对COPD急性感染期、肺心病急性发作期、肺性脑病、有机磷农药中毒等在传统综合治疗基础上,应用EDP可明显提高疗效。
4、肌起搏的禁忌证及注意事项
IDP可发生植入电极手术时损伤膈神经造成永久性损害、放置电极的局部组织感染、化学性刺激损害膈神经以及瘢痕收缩压迫神经等并发症;且植入的电极有脱落和移位的风险。
体外膈肌起搏具有结构简单、操作方便、无创伤等优点。但其电极难以精确定位,疗效差异较大,易引起膈肌疲劳等。由于刺激强度较大,给患者造成极度不适。气胸、活动性肺结核、胸膜粘连增厚等是体外膈肌起搏的禁忌证,应予以注意。
膈肌起搏治疗中应注意:①对一般情况极差,尤其是衰竭状况的患者不适用,对心功能Ⅳ级,有严重肾功不全者慎用;②对于合并肺及呼吸道感染者,应先控制感染后再做起搏治疗;③对一般情况差的患者,改善营养状况后再做起搏治疗;④对伴有高血压、心肾功能较差的患者,先控制血压,改善心肾功能后,密切监护下,再行起搏治疗。