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胸部损伤 编辑
胸部损伤(Thoracic trauma)由车祸、挤压伤、摔伤和锐器伤所致，包括胸壁挫伤、裂伤、肋骨及胸骨骨折、气胸、血胸、肺挫伤、气管及主支气管损伤、心脏损伤、膈肌损伤、创伤性窒息等，有时可合并腹部损伤。
根据损伤暴力性质不同，胸部损伤可分为钝性伤和穿透伤；根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通，可分为开放伤和闭合伤 。
钝性胸部损伤
钝性胸部损伤由减速性、挤压性、撞击性或冲击性暴力所致，损伤机制复杂，多有肋骨或胸骨骨折，常合并其他部位损伤，伤后早期容易误诊或漏诊；器官组织损伤以钝挫伤与挫裂伤为多见，心肺组织广泛钝挫伤后继发的组织水肿常导致急性呼吸窘迫综合症、心力衰竭和心律失常，钝性伤病人多数不需要开胸手术治疗。
穿透性胸部损伤
穿透性胸部损伤由火器、刃器或锐器致伤，损伤机制较清楚，损伤范围直接与伤道有关，早期诊断较容易；器官组织裂伤所致的进行性血胸是伤情进展快、病人死亡的主要原因，相当部分穿透性胸部损伤病人需开胸手术治疗。
胸部损伤的紧急处理，包括入院前急救处理和入院后的急诊处理两部分。
院前急救处理
包括基本生命支持与严重胸部损伤的紧急处理。
基本生命支持的原则为：维持呼吸通畅、给氧、控制外出血、补充血容量、镇痛、固定长骨骨折、保护脊柱（尤其是颈椎），并迅速转运。威胁生命的严重胸外伤需在现场施行特殊急救处理：张力性气胸需放置具有单向活瓣作用的胸腔穿刺针或胸腔闭式引流；开放性气胸需迅速包扎和封闭胸部吸吮伤口，有条件时安置上述穿刺针或引流管；对大面积胸壁软化的连枷胸有呼吸困难者，予以人工辅助呼吸。
院内急诊处理
胸部损伤大多数可通过比较简单的处理得到缓解，甚至挽救生命。需要剖胸手术者仅占10%-15%。因而对胸部创伤应严格掌握手术适应症及把握手术时机，如有明确手术指征，应及时开胸。
肋骨骨折
1.病因及发病机制：直接暴力或间接暴力作用于胸壁可以造成肋骨骨折，其占全部胸部外伤的60%以上。不同的外界暴力作用方式所造成的肋骨骨折病变可具有不同的特点：作用于胸部局限部位的直接暴力所引起的肋骨骨折，断端向内移位，可刺破肋间血管、胸膜和肺，产生血胸或（和）气胸。间接暴力如胸部受到前后挤压时，骨折多在肋骨中段，断端向外移位，刺伤胸壁软组织，产生胸壁血肿。枪弹伤或弹片伤所致肋骨骨折常为粉碎性骨折。
2.临床表现：肋骨骨折多发生在第4～7肋；第1～3肋有锁骨、肩胛骨及肩带肌群的保护而不易伤折；第8～10肋渐次变短且连接于软骨肋弓上，有弹性缓冲，骨折机会减少；第11和12肋为浮肋，活动度较大，甚少骨折。但是，当暴力强大时，这些肋骨都有可能发生骨折。在儿童，肋骨富有弹性，不易折断，而在成人，尤其是老年人，肋骨弹性减弱，容易骨折。
单处肋骨骨折时，患者述胸痛，深呼吸或咳嗽时疼痛加重。检查局部无明显异常，或有轻度皮下组织淤血肿胀，但骨折处有压痛。胸廓挤压试验阳性（用手前后挤压胸廓可引起骨折部位剧痛）有助于诊断。
多处肋骨多处骨折，成为连枷胸。可产生胸壁软化，形成反常呼吸运动。严重连枷胸多合并肺挫伤，可导致气短、发绀和呼吸困难，是胸外伤死亡原因之一。第1或第2肋骨骨折合并锁骨骨折或肩胛骨骨折时，应注意有无锁骨下血管、神经及胸内脏器损伤。下胸部肋骨骨折，要注意有无膈肌及腹腔脏器损伤。
3.诊断：单处肋骨骨折，根据局部压痛和胸廓挤压实验阳性，易于诊断。多跟多处肋骨骨折依据症状，反常呼吸运动，查体发现浮动胸壁，以及胸部X线检查，诊断并不困难。胸部X线平片或肋骨像可证实肋骨骨折诊断，并能显示胸内脏器有无损伤及并发症（如气胸、肺挫伤、纵膈增宽等）。需要注意如肋骨无明显移位，或肋骨与肋软骨交界处离断，胸片可能不显示，或看不出骨折线，3-6周后复查X线胸片始显现骨痂影。怀疑合并肺挫伤，应行胸部CT检查明确肺挫伤的部位、范围和严重程度，有时可发现肺内血肿和肺裂伤。严重多发性肋骨骨折或连枷胸应进行连续动脉血气分析检查，以明确低氧血症程度。
4.治疗：肋骨骨折的治疗原则为止痛、保持呼吸道通畅、预防肺部感染。
单处肋骨骨折不需要整复及固定，治疗主要是止痛，可口服止痛药。多根多处肋骨骨折，胸廓浮动，选用下述适宜方法处理，以消除反常呼吸运动。
（1）加压包扎法：在胸壁软化区施加外力，或用厚敷料覆盖，加压固定。这只适用于现场急救或较小范围的胸壁软化；
（2）牵引固定法：适用于大块胸壁软化；
（3）手术固定法：适用于因胸部外伤合并症需开胸探查的患者。严重胸部外伤合并肺挫伤的患者，出现明显的呼吸困难，发绀，呼吸频率>30次/分或<8次/分，动脉血氧饱和度<90%或动脉血氧分压<60mmHg，动脉二氧化碳分压>55mmHg，应气管插管机械通气支持呼吸。正压机械通气能纠正低氧血症，还能控制胸壁反常呼吸运动。
开放性肋骨骨折的胸壁伤口需彻底清创，固定骨折断端。如胸膜已穿破，需放置闭式胸腔引流。手术后应用抗生素预防感染。
气胸
胸膜腔内积气称为气胸。气胸的形成多由于肺组织、气管、支气管、食管破裂，空气逸入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界相通，外界空气进入所致。根据胸膜腔压力情况，气胸可以分为闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸三类。游离胸膜腔内积气都位于不同体位时的胸腔上部。当胸膜腔因炎症、手术等原因发生粘连，胸腔积气则会局限于某些区域，出现局限性气胸。
（一） 闭合性气胸
闭合性气胸的胸内压扔低于大气压。胸膜腔积气量决定伤侧肺萎缩的程度。伤侧肺萎陷使呼吸面积减少，将影响肺通气和换气功能，通气血流比例也失衡。伤侧胸内负压减少可引起纵隔向健侧移位。根据胸膜腔内积气的量与速度，轻者病人可无明显症状，重者有呼吸困难。体检可能发现伤侧胸廓饱满，呼吸活动度降低，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊程鼓音，呼吸音降低。胸部X线检查可显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气，伴有胸腔积气时可见液平面。
发生气胸时间较长且积气量少的病人，无需特殊处理，胸腔内的积气一般可在1-2周内自行吸收。中量或大量气胸需进行胸膜腔穿刺术，或闭式胸腔引流术，以排除胸膜腔积气，促使肺尽早膨胀。
（二） 开放性气胸
开放性气胸时，外界空气随呼吸经胸壁缺损处自由进入胸膜腔。胸壁缺损直径>75px时，胸内压与大气压相等，呼吸困难程度与胸壁缺损的大小密切相关。由于伤侧胸内压显著高于健侧，纵隔向健侧移位，使健侧肺扩张也明显受限。呼、吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡并出现周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧，称为纵隔扑动。纵隔扑动和移位会影响腔静脉回心血流，引起循环障碍。
临床表现主要为明显的呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张。伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口，称为胸部吸吮伤口。气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者伴有休克。胸部X线检查可见伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵隔移向健侧。
急救处理要点：将开放性气胸立即变为闭合性气胸，赢得时间，并迅速转送。使用无菌敷料或清洁器材制作不透气敷料和压迫物，在伤员用力呼气末封盖吸吮伤口，并加压包扎。转运途中如伤员呼吸困难加重，应在呼气时开放密闭敷料，排出高压气体后再封闭伤口。送达医院后的处理：给氧，补充血容量，纠正休克；清创、缝合胸壁伤口，并作闭式胸腔引流；给予抗生素，鼓励病人咳嗽排痰，预防感染；如疑有胸腔内脏器严重损伤或进行性出血，则需行开胸探查。
（三）张力性气胸
为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高压性气胸。伤侧肺严重萎陷，纵隔显著向健侧移位，健侧肺受压，导致腔静脉回流障碍。高于大气压的胸内压，驱使气体经支气管、气管周围疏松结缔组织或壁层胸膜裂伤处，进入纵隔或胸壁软组织，形成纵隔气肿或面、颈、胸部的皮下气肿。
张力性气胸病人表现为严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀。气管明显移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿。伤侧胸部饱满，叩诊呈鼓音；听诊呼吸音消失。胸部X线检查显示胸腔严重积气，肺完全萎陷、纵隔移位，并有纵隔和皮下气肿征象。胸腔穿刺时可见高压气体将空针芯向外推。不少病人有脉细快、血压降低等循环障碍表现。
张力性气胸是可迅速致死的危急重症。院前或院内急救需迅速使用粗针头穿刺胸膜腔减压，在紧急时可在针柄部外接剪有小口的柔软塑料袋、气球或避孕套等，使胸腔内高压气体易于排出，而外界空气不能进入胸腔。进一步处理应安置闭式胸腔引流，使用抗生素预防感染。闭式引流装置的排气孔外接可调节恒定负压的吸引装置，可加快气体排除，促使肺复张。待漏气停止24小时后，X线检查证实肺已复张，方可拔除胸腔引流管。持续漏气而肺难以复张时，需考虑开胸手术探查或电视胸腔镜手术探查。
闭式胸腔引流术的适应证：
①中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸；
②胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者；
③需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者；
④拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者；
⑤剖胸手术。
方法为：根据临床诊断确定插管的部位，气胸引流一般在前胸壁锁中线第2肋间隙，血胸则在腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙。取半卧位，消毒后在胸壁全层作局部浸润麻醉，切开皮肤，钝性分离肌层，经肋骨上缘置入带侧孔的胸腔引流管。引流管的侧孔应深入胸腔内2～75px。引流管外接闭式引流装置，保证胸腔内气、液体克服0．29～0．39kPa(3～100pxH2O)的压力能通畅引流出胸腔，而外界空气、液体不会吸入胸腔(图36-5)。术后经常挤压引流管以保持管腔通畅，记录定时的引流液量。引流后肺复张良好，已无气体和液体排出，可在病人深吸气屏气时拔除引流管，并封闭伤口 。
血胸
1.概述：胸膜腔积血称为血胸，全部胸部损伤中70%有不同程度的血胸，与气胸同时存在称为血气胸。当胸腔内迅速积聚大量血液，超过肺、心包和膈肌运动所起的去纤维蛋白作用时，胸腔内积血发生凝固，形成凝固性血胸。凝血块机化后形成纤维板，限制肺与胸廓活动，损害呼吸功能。血液是良好的培养基，经伤口或肺破裂口侵入的细菌，会在积血中迅速滋生繁殖，引起感染性血胸，最终导致脓血胸。持续大量出血所致胸膜腔积血称为进行性血胸。少数伤员因肋骨断端活动刺破肋间血管或血管破裂处血凝块脱落，发生延迟出现的胸腔内积血，称为迟发性血胸。
2.临床表现：血胸的临床表现与出血量、速度和个人体质有关。一般而言，成人血胸量≤0．5L为少量血胸，0．5～1．0L为中量，>1．0L为大量。伤员会出现不同程度的面色苍白、脉搏细速、血压下降和末梢血管充盈不良等低血容量休克表现；并有呼吸急促，肋间隙饱满，气管向健侧移位，伤侧叩诊浊音和呼吸音减低等胸腔积液的临床和胸部X线表现。立位胸片可发现200ml以上的血胸，卧位时胸腔积血≥1000ml也容易被忽略。胸膜腔穿刺抽出不凝固的血可明确诊断。
具备以下征象提示存在进行性血胸：
①持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定；
②闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时；
③血红蛋白量、红细胞计数和红细胞比容进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近。
具备以下情况应考虑感染性血胸：
②抽出胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，无感染呈淡红透明状，出现混浊或絮状物提示感染；
③胸腔积血无感染时红细胞白细胞计数比例应与周围血相似，即500：1，感染时白细胞计数明显增加，比例达100：1；
④积血涂片和细菌培养发现致病菌。当闭式胸腔引流量减少，而体格检查和放射学检查发现血胸持续存在的证据，应考虑凝固性血胸。
3.治疗：治疗非进行性血胸可根据积血量多少，采用胸腔穿刺或闭式胸腔引流术治疗。原则上应及时排出积血，促使肺复张，改善呼吸功能，并使用抗生素预防感染。由于血胸持续存在会增加发生凝固性或感染性血胸的可能性，因此闭式胸腔引流术的指征应放宽。进行性血胸应及时行开胸探查手术。凝固性血胸应待伤员情况稳定后尽早手术，清除血块，并剥除胸膜表面血凝块机化而形成的包膜。感染性血胸应及时改善胸腔引流，排尽感染性积血积脓；若无明显效果或肺复张不良，应尽早手术清除感染性积血，剥离脓性纤维膜。近年电视胸腔镜已用于凝固性血胸、感染性血胸的处理，具有手术创伤小、疗效确切、术后病人恢复快等优点。
胸骨骨折
1.病因：胸骨骨折通常由暴力直接作用所致，最常见的是交通事故中驾驶员胸部撞击方向盘。大多数胸骨骨折为横断骨折，好发于胸骨柄与体部交界处或胸骨体部。胸骨旁多根肋软骨骨折，可能发生胸骨浮动，导致连枷胸。胸骨骨折容易合并钝性心脏损伤，气管、支气管和胸内大血管及其分支损伤 。
2.临床表现：胸骨骨折病人有明显胸痛、咳嗽，呼吸和变动体位时疼痛加重，伴有呼吸浅快、咳嗽无力和呼吸道分泌物增多等。胸骨骨折部位可见畸形，局部有明显压痛。骨折断端移位通常为骨折下断端向前，上断端向后，两者重叠。侧位和斜位X线片可发现胸骨骨折断裂线。
3.治疗：单纯胸骨骨折的治疗主要为卧床休息、局部固定、镇痛和防治并发症。断端移位的胸骨骨折应在全身情况稳定的基础上，尽早复位治疗。一般可在局部麻醉下，采用胸椎过伸、挺胸、双臂上举的体位，借助手法将重叠在上方的骨折端向下加压复位。手法复位勿用暴力，以免产生合并伤。骨折断端重叠明显、估计手法复位困难，或存在胸骨浮动的病人，需在全麻下手术切开复位，在骨折断端附近钻孔，用不锈钢丝予以固定。采用手术固定者可早期下床活动，经手法复位者，需卧床休息2～3周。
肺损伤
1.病因：根据损伤的组织学特点，肺损伤包括肺裂伤、肺挫伤和肺爆震(冲击)伤。肺裂伤伴有脏层胸膜裂伤者可发生血气胸，而脏层胸膜完整者多形成肺内血肿。肺爆震伤由爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击损伤肺组织。肺挫伤大多为钝性暴力致伤，引起肺和血管组织损伤，在伤后炎症反应中毛细血管通透性增加，炎性细胞沉积和炎性介质释放，使损伤区域发生水肿，大面积肺间质和肺泡水肿则引起换气障碍，导致低氧血症。
2.诊断：肺裂伤所致血气胸的诊断与处理如前所述。肺内血肿大多在胸部X线检查时发现，表现为肺内圆形或椭圆形、边缘清楚、密度增高的团块状阴影，常在2周至数月自行吸收。肺挫伤病人表现为呼吸困难、咯血、血性泡沫痰及肺部啰音，重者出现低氧血症。常伴有连枷胸。X线胸片出现斑片状浸润影，一般伤后24～48小时变得更明显，CT检查准确率高于X线检查。
3．治疗原则：
①及时处理合并伤；
②保持呼吸道通畅；
③氧气吸入；
④限制晶体液过量输入；
⑥低氧血症使用机械通气支持。
气管与主支气管损伤
钝性气管、主支气管损伤的可能机制为：
①胸部受压时骤然用力屏气，气管和主支气管内压力骤增引发破裂；
②胸部前后方向挤压使两肺移向侧方，气管分叉处强力牵拉导致主支气管起始部破裂；
③减速和旋转产生的剪切力作用于肺门附近主支气管，产生破裂；
④头颈部猛力后仰，气管过伸使胸廓入口处气管断裂。穿透性气管、支气管损伤直接与伤道或弹道路径有关，颈部气管伤常伴有甲状腺、大血管与食管损伤，胸内气管、主支气管损伤常伴有食管和血管损伤。气管插管、气管切开、内镜检查和异物摘取都可能误致气管或主支气管损伤。
(一)主支气管损伤
多发生在距隆突2～75px的主支气管段。左主支气管较长，损伤机会较多。
临床表现主支气管损伤表现为咳嗽、咯血、呼吸困难、纵隔和皮下气肿、张力性气胸或张力性血气胸。具备以下情况之一者应怀疑存在主支气管损伤：
①胸部损伤存在严重纵隔和皮下气肿；
②张力性气胸；
③安置闭式胸腔引流后持续漏气且肺不能复张；
④胸部X线正位片显示肺不张，肺尖降至主支气管平面以下，侧位片发现气体聚积在颈深筋膜下方。纤维支气管镜检有助于确定诊断和判断损伤部位。
治疗首先保持呼吸道通畅、纠正休克和缓解张力性气胸。明确诊断，应尽早开胸探查，行支气管修补成形手术。早期手术有助于肺复张、防止支气管狭窄，而且手术操作较容易。晚期手术病人都存在肺不张，能否保留肺的关键在于远端肺能否复张，对于不能复张的肺应作肺叶或全肺切除。
(二)气管损伤
颈前部钝性暴力可导致喉与气管分离、气管破裂或断裂，也可引起多个气管软骨环破坏，致气管软化而发生窒息。胸骨骨折断端向后移位可能撕裂胸内气管段。气管损伤常合并颈椎、甲状腺、食管和颈部大血管损伤。
临床表现钝性气管损伤的临床表现为咳嗽、喘鸣、呼吸困难、发音改变、咯血、颈部皮下或纵隔气肿。有的病人伴有胸骨骨折。穿透性气管损伤可发现颈胸部的伤道和弹道，伤口处常可有气体随呼吸逸出。病人常有咯血、颈部皮下和纵隔气肿。
治疗应紧急行气管插管，阻止血液与分泌物流入远端气管，保持呼吸道通畅。气管横断或喉气管分离时远端气管可能回缩入胸腔，需紧急作颈部低位横切口，切开气管旁筋膜，手指探查后用组织钳夹住远断端，插入气管导管。气管插管困难时可插入纤维支气管镜，再引入气管插管。修补吻合时如有气管壁严重挫伤，可切除2～4个气管环，再作吻合手术。
心脏损伤
心脏损伤可分为钝性心脏损伤与穿透性心脏损伤。钝性损伤多由胸前区撞击、减速、挤压、高处坠落、冲击等暴力所致。穿透伤多由锐器、刃器或火器所致。
(一)钝性心脏损伤
钝性心脏损伤的严重程度与钝性暴力的撞击速度、质量、作用时间、心脏舒缩时相和心脏受力面积有关。轻者多为无症状的心肌挫伤，重者甚至可发生心脏破裂。
临床表现及诊断：轻度心肌挫伤可能无明显症状，中重度挫伤可出现胸痛、心悸、气促，甚至心绞痛等。病人可能存在胸前壁软组织损伤和胸骨骨折。常用的辅助检查为：①心电图；②超声心动图；③心肌酶学检测。
治疗主要为休息、严密监护、吸氧、镇痛等。临床特殊治疗主要针对可能致死的并发症，如心律失常和心力衰竭。
(二)穿透性心脏损伤
穿透性心脏损伤多由火器、刃器或锐器致伤。
临床表现及诊断：穿透性心脏损伤的病理生理及临床表现取决于心包、心脏损伤程度和心包引流情况。致伤物和致伤动能较小时，心包与心脏裂口较小，心包裂口易被血凝块阻塞而引流不畅，导致心脏压塞。临床表现为静脉压升高、颈静脉怒张，心音遥远、心搏微弱，脉压小、动脉压降低的贝克三联征。致伤物和致伤动能较大时，心包和心脏裂口较大，心包裂口不易被血凝块阻塞，大部分出血流入胸腔，主要表现为失血性休克。
诊断要点：
①胸部伤口位于心脏体表投影区域或其附近；
②伤后时间短；
③贝克三联征或失血性休克和大量血胸的体征。穿透性心脏伤的病情进展迅速，依赖胸部X线、心电图、超声波、超声心动图，甚至心包穿刺术明确诊断都是耗时、准确性不高的方法。对于伤后时间短、生命体征尚平稳、不能排除心脏伤者，应在具备全身麻醉手术条件的手术室，在局麻下扩探伤道以明确诊断，避免延误抢救的黄金时机。
治疗：已有心脏压塞或失血性休克者，应立即在急诊室施行开胸手术。在气管插管全身麻醉下，切开心包缓解压塞，控制出血，迅速补充血容量。心脏介入诊治过程中发生的医源性心脏损伤，发现后应立即终止操作、拔除心导管，给予鱼精蛋白中和肝素抗凝作用，进行心包穿刺抽吸治疗。穿透性心脏损伤经抢救存活者，应注意心脏内有无残留的异物及其它病变，如创伤性室间隔缺损、瓣膜损伤、创伤性室壁瘤、心律失常、假性动脉瘤或反复发作的心包炎等。
膈肌损伤
根据致伤暴力不同，膈肌损伤可分为穿透性或钝性膈肌伤。穿透性损伤多由火器或刃器致伤，伤道的深度与方向直接与受累的胸腹脏器有关，多伴有失血性休克。钝性损伤的致伤暴力大，损伤机制复杂，常伴有多部位损伤。而膈肌损伤的临床表现较轻，往往被其它重要脏器损伤所掩盖而漏诊，至数年后发生膈疝才被发现。
(一)穿透性膈肌损伤
下胸部或上腹部穿透性损伤都可累及膈肌，造成穿透性膈肌损伤。穿透性暴力所致单纯膈肌伤较为少见。胸腹或腹胸联合伤除了躯体伤口处大量外出血、失血性休克等临床表现外，一般多同时存在血胸、血气胸、心包积血，腹腔积血、积气和空腔脏器穿孔所致的腹膜炎体征。床旁B超检查可快速、准确地判断胸腹腔积血情况。胸腔穿刺术和腹腔穿刺术，是判断胸腹腔积血的简单而有效的措施。
穿透性膈肌损伤应急诊手术治疗。首先处理胸部吸吮伤口和张力性气胸，输血补液纠正休克，并迅速手术。根据伤情与临床表现选择经胸或经腹切口，控制胸腹腔内出血，仔细探查胸腹腔器官，并对损伤的器官与膈肌予以修补。
(二)钝性膈肌损伤
钝性膈肌伤多由于膈肌附着的胸廓下部骤然变形和胸腹腔之间压力梯度骤增引起膈破裂。交通事故和高处坠落是导致钝性膈肌伤最常见的原因。约90%的钝性膈肌损伤发生在左侧。钝性伤所致膈肌裂口较大，有时达250px以上，常位于膈肌中心腱和膈肌周边附着处。腹内脏器很容易通过膈肌裂口疝入胸腔，常见疝入胸腔的腹内脏器依次为胃、脾、结肠、小肠和肝。严重钝性暴力不单可致膈肌损伤，还常导致胸腹腔内脏器挫裂伤，并常伴有颅脑、脊柱、骨盆和四肢等多部位伤。
血气胸和疝入胸腔的腹腔脏器引起肺受压和纵隔移位，导致呼吸困难、伤侧胸部呼吸音降低，叩诊呈浊音或鼓音等。疝入胸腔的腹内脏器发生嵌顿与绞窄，可出现腹痛、呕吐、腹胀和腹膜刺激征等消化道梗阻或腹膜炎表现。值得注意的是，膈肌破裂后初期可能不易诊断，临床体征和胸部X线检查结果均缺乏特异性，CT检查有助于诊断。由于进入肠道的气体和造影剂可将疝入肠袢的部分梗阻转变为完全梗阻，故禁行肠道气钡双重造影检查。膈疝病人应慎作胸腔穿刺或闭式胸腔引流术，因为可能伤及疝入胸腔的腹内脏器。对于疑有创伤性膈疝者，禁用充气的军用抗休克裤，以免增加腹内压。
一旦高度怀疑或确诊为创伤性膈破裂或膈疝，而其它脏器合并伤已稳定者，应尽早进行膈肌修补术。仔细探查胸腹腔内脏器，并予以相应处理。
创伤性窒息
创伤性窒息是钝性暴力作用于胸部所致的上半身广泛皮肤、粘膜的末梢毛细血管瘀血及出血性损害。当胸部与上腹部受到暴力挤压时，病人声门紧闭，胸内压骤然剧增，右心房血液经无静脉瓣的上腔静脉系统逆流，造成末梢静脉及毛细血管过度充盈扩张并破裂出血。
临床表现为面、颈、上胸部皮肤出现针尖大小的紫蓝色瘀点和瘀斑，以面部与眼眶部为明显。口腔、球结膜、鼻腔粘膜有瘀斑，甚至出血；视网膜或视神经出血可产生暂时性或永久性视力障碍；鼓膜破裂可致外耳道出血、耳鸣、甚至听力障碍。伤后多数病人有暂时性意识障碍、烦躁不安、头昏、谵妄，甚至四肢痉挛性抽搐，瞳孔可扩大或极度缩小，上述表现可能与脑内轻微点状出血和脑水肿有关。若有颅内静脉破裂，病人可发生昏迷，甚至死亡。创伤性窒息所致的出血点及瘀斑，一般经2～3周后可自行吸收消退。一般病人，需在严密观察下进行对症处理，有合并伤者应针对具体伤情给予积极治疗。
