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痛风 编辑
痛风是一种尿酸过度沉积导致的疾病。痛风的发病率在全球范围内均有分布，且受地域、民族和饮食习惯影响。在中国，痛风的患病率约为1%-3%，随着人类平均寿命的延长及饮食及生活方式的改变，这一数据呈逐年上升趋势。痛风的基本病因和具体发病机制尚不十分清晰，但痛风与高尿酸血症密切相关，约90%的患者是由于尿酸排泄障碍导致。痛风根据病因可分为原发性、继发性和特发性三类，原发性痛风占绝大多数。
经常性的急性关节痛，以及关节周围的红、肿、热、痛和功能障碍等情况是痛风的典型症状。疾病反复发作后可以导致慢性关节病变，最后将改变关节形态并限制关节活动。患者在病程较长时还可能出现肾脏损害。痛风不是一种传染病，所以不存在传染源、传播途径的问题。
痛风的治疗包括及时控制和缓解急性关节炎症发作，通过降低血尿酸含量预防尿酸进一步沉积在组织中，以及防止尿酸结晶形成和减少关节和肾功能受到严重损伤。此外，调整生活方式，包括改变饮食习惯和增加运动等，也是痛风治疗的重要组成部分。
中医病名：痛风
外文名：Gout
别名：历节风、痛风石
多发群体：男性，尤其是年龄超过50年的人群，超重或肥胖者
常见发病部位：关节，特别是耳廓、跖趾、指尖、掌指、肘等部位
常见病因：嘌呤代谢紊乱、尿酸排泄减少、遗传因素、环境因素、肾脏疾病等
常见症状：突发一个或多个关节重度疼痛，关节红、肿、皮温升高
相关药物：别嘌醇，非布司他，苯溴马隆，丙磺舒，秋水仙碱，吲哚美辛，双氯芬酸，依托考昔，氯沙坦，氨氯地平，非诺贝特，阿托伐他汀等
早在公元前5世纪，希波克拉底就有关于痛风（gout）临床表现的记载。
痛风一词源自拉丁文Guta（一滴），意指一滴有害液体造成关节伤害，痛像一阵风，来得快，去得也快，故名痛风。古代痛风多好发于帝王将相，但随着生活水平的提高，痛风/高尿酸血症（HUA）的患病率逐年增加。尿酸生成增加和（或）排泄减少均可导致HUA的发生。
痛风见于世界各地，受地域、民族、饮食习惯影响。目前中国痛风的患病率为1％～3％，随着人类平均寿命的延长、饮食及生活方式的改变，这一数据呈逐年上升趋势。
国家风湿病数据中心（CRDC）网络注册及随访研究的阶段数据显示，截至2016年2月，中国痛风患者平均年龄为48.28岁（男性47.95岁，女性53.14岁），逐步趋年轻化，男女比例为15:1，超过50％的痛风患者为超重或肥胖。
痛风的病因和发病机制尚不清楚，但高尿酸血症是痛风最重要的生化基础。正常情况下，人体组织中含有嘌呤物质，此外，许多食物中也含有嘌呤，体内与所吃食物中的嘌呤被分解后会产生尿酸，当体内尿酸过多时，尿酸结晶会在体内的关节、体液和组织中积聚，从而引起痛风。
发病原因
痛风的病因和具体发病机制尚不十分清楚，比较肯定的是痛风与高尿酸血症密切相关。同时，还需要纠正一个误区：高尿酸血症并不一定会引起痛风，临床上仅5%~15%高尿酸血症患者会发展为痛风。
大部分患者是由于尿酸排泄障碍，约10%患者因尿酸生成过多导致，还有因嘌呤代谢相关酶缺陷而导致代谢障碍，这些病因导致的称为原发性痛风。
某些遗传性疾病，如Lesch-Nyhan综合征、I型糖原贮积病等可导致尿酸代谢异常；血液病及恶性肿瘤化疗或放疗后，尿酸生成过多；慢性肾脏病，因肾小管分泌尿酸减少而使尿酸增高；药物，如呋塞米、吡嗪酰胺、阿司匹林等抑制尿酸排泄而导致高尿酸血症。这些导致的称为继发性痛风。
诱发因素
了解痛风的诱发因素对于疾病控制及减少急性期痛苦非常必要。
药物诱发因素
一些可影响肾脏的尿酸排泄能力，从而导致血尿酸水平增高的药物：如噻嗪类利尿剂、环孢素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、烟酸、华法林、小剂量阿司匹林等。
富含嘌呤的食物摄入
肉类、动物内脏及部分海鲜（如贝类）饮食中嘌呤含量过高，可被身体分解为尿酸，大量摄入导致血尿酸水平升高。
饮酒
过量的酒精摄入是痛风发作的独立危险因素。啤酒中含有大量嘌呤成分，其诱发痛风的风险最高。
其他疾病
患有肾脏疾病、心血管疾病、代谢综合征、银屑病、肥胖、糖尿病、甲状腺功能减退、胰岛素抵抗等，这些疾病均与高尿酸血症相关，叠加其他危险因素时更容易导致痛风发作。
痛风的临床表现
痛风患者常会出现突发一个或多个关节重度疼痛，多于夜间突然起病，还会出现关节红、肿、皮温升高，关节表面皮肤红紫、紧张、发亮等。
最初几次发作通常仅累及一个关节，持续几天，常于2周内自行缓解，然后症状完全消失。但如果病情加重并在发作后不积极治疗，将会导致更频繁发作并可波及多个关节，发作可达3周或更久。
反复发作可导致痛风加重且呈慢性发展，造成病变关节畸形。最后，由于尿酸盐结晶不断在关节和肌腱周围沉积造成损害以致关节活动逐步受限。
典型症状
痛风的典型症状
根据痛风3个阶段的自然病程分别介绍其症状。
无症状期
仅有波动性或持续性高尿酸血症，但尚未发生痛风（表现为关节炎、痛风石及尿酸性肾结石）。从血尿酸增高至症状出现的时间可达数年，有些可终身不出现症状。
急性关节炎期及间歇期
多在午夜或清晨突然起病，关节剧痛，数小时内到达高峰，受累关节出现红、肿、热、痛和功能障碍；
首次发作累及单一关节，单侧第1跖趾关节最常见；
发作呈自限性，多于2周内自行缓解，红肿消退后受累关节处皮肤脱屑；
可伴高尿酸血症，但部分急性发作时血尿酸水平正常；
关节液或痛风石中发现尿酸盐结晶；
可伴有发热。
痛风石及慢性关节炎期
痛风石是痛风的特征性临床表现，典型部位在耳廓，也常见于关节周围以及鹰嘴、跟腱、髌骨滑囊处。
痛风石的外观为大小不一的、隆起的黄白色赘生物，表面菲薄，破溃后排出白色粉状或糊状物。
慢性关节炎多见于未规范治疗的患者，受累关节非对称性不规则肿胀、疼痛，关节内大量沉积的痛风石可造成关节骨质破坏，导致患者出现关节畸形，尤其在手和足，并可造成残疾。
肾脏病变症状
病程较长的痛风患者可有肾脏损害，其症状也非常典型，需要警惕。
痛风性肾病：起病隐匿，临床表现为夜尿增多、低比重尿、低分子蛋白尿、白细胞尿、轻度血尿及管型等。晚期可出现肾功能不全及高血压、水肿、贫血等。
尿酸性肾结石：可从无明显症状至肾绞痛、血尿、排尿困难、肾积水、肾盂肾炎或肾周围炎等表现。
急性肾衰竭：大量尿酸盐结晶堵塞肾小管、肾盂甚至输尿管，患者会突然出现少尿甚至无尿，可发展为急性肾衰竭。
伴随症状
除外常见的关节相关症状，患者有时还会出现其他症状，包括：发热（体温可达38.5°C以上），心率加快（心动过速），全身不适感，畏寒（罕见）等。
当突然出现或持续有至少一个关节剧痛、肿胀、患处压痛、皮肤发热、发红，建议及时就医。
医生将结合患者病史、症状、体征、血尿酸测定水平、影像学检查结果等进行综合判断。其中，对患者关节液或痛风石内容物进行尿酸盐结晶的检查，是诊断痛风的必要方法。
第一步：至少1次外周关节或滑囊突然出现肿胀、疼痛（患者自行判断），或有症状的关节或滑囊中存在尿酸盐晶体或痛风石（医生检查为主），则多考虑痛风。
第二步：医生将从以下4个方面进行临床评估。
症状发作曾累及的关节或滑囊
病情较轻：累及踝关节或单侧足部关节
病情较重：累及单侧第一跖趾关节
关节炎发作特点（包括以往的发作）
病情较轻：受累关节“发红”
病情中等：受累关节不能忍受触摸、按压
病情较重：受累关节严重影响行走或无法活动
发作或者曾经发作的时间特征
无论是否进行了抗炎治疗，如果患者符合下面3个特点中的两项或两项以上，即为典型发作，多次典型症状复发者病情严重。
发作期间症状完全消退；
症状缓解≤14天；
持续极度疼痛的时间不到24小时。
当出现痛风石，病情程度比较严重。
就诊科室
对于存在至少一个关节剧痛、肿胀、患处压痛、皮肤发热、发红的患者，优先考虑风湿免疫科就诊，在基层医院也可选择全科医学科就诊。有的患者先发现了肾结石症状，会选择肾内科就诊。
同时，由于痛风、高尿酸血症常伴发于肥胖、糖尿病等代谢性疾病，因此也可以视情况就诊于内分泌科。
相关检查
关节液或痛风石内容物检查
该检查为诊断痛风的最佳检查：关节穿刺液或痛风石样本进行检查，可通过其中是否有尿酸盐结晶，确诊是否患有痛风。
血尿酸测定
作为常规辅助诊断检查，应在距离患者发作4周后，未行降尿酸治疗情况下进行检测，且由于血尿酸存在较大波动，有条件者应反复监测，取最高值。
成年男性血尿酸值为208μmol/L~416μmol/L（3.5mg/dl~7.0mg/dl），女性为149μmol/L~358μmol/L（2.5mg/dl~6.0mg/dl），绝经后接近于男性。
尿尿酸测定
此为常规检查，限制嘌呤饮食5天后，每日尿酸排出量超过3.57mmol（600mg），可认为尿酸生成增多。
影像学检查
未能通过关节液穿刺确诊且临床表现不典型的痛风疑似患者，医生有时需要通过X线和/或超声等影像检查辅助诊断：
超声检查：关节超声检查见“双轨征”是痛风比较特异的表现。
X线检查：可显示出关节损害或痛风石可辅助诊断，但痛风早期X线上一般无显示。
CT与双源CT：CT检查在受累部位可见痛风石影像；双源CT能特异性地识别尿酸盐结晶，可作为影像学筛查手段之一，辅助诊断痛风。
鉴别诊断
痛风需与其他类型关节炎（化脓性关节炎、创伤性关节炎、反应性关节炎、类风湿关节炎）进行鉴别。通过对关节滑液、痛风石样本进行检查，是确诊痛风的金标准，对于有关节穿刺禁忌症的患者，结合典型症状、体征及影像学检查可辅助鉴别。
鉴别诊断
痛风治疗分为三部分：
及早控制、缓解急性关节炎症发作；
通过降低血中尿酸含量预防组织中尿酸进一步沉积；
一般治疗
调整生活方式有助于痛风的预防和治疗，可参看日常生活管理部分介绍。
药物治疗
急性期治疗
痛风急性发作期推荐及早（一般应在24h内）进行抗炎止痛治疗，非甾体消炎药（NSAIDs）、秋水仙碱和糖皮质激素可有效抗炎镇痛，提高患者生活质量。急性发作期不进行降酸治疗，但已服用降酸药物者不需停用，以免引起血尿酸波动，导致发作时间延长或再次发作。
非甾体类消炎药对缓解关节疼痛及肿胀通常有效，常用药物：吲哚美辛、双氯芬酸、依托考昔等。疼痛和炎症缓解后，应继续使用非甾体类抗炎药，以防症状再次出现。
秋水仙碱是传统的治疗药物，在痛风急性发作期，对非甾体类抗炎药有禁忌者建议单独使用低剂量秋水仙碱，低剂量秋水仙碱（1.5mg/d~1.8mg/d）有效，不良反应少，在48小时内使用效果更好。
糖皮质激素主要用于非甾体类消炎药、秋水仙碱治疗无效或禁忌、肾功能不全者，在痛风急性发作期，短期单用糖皮质激素（30mg/d，3天），其疗效和安全性与非甾体类消炎药类似。
此外，还可使用其他镇痛药、休息、夹板固定和冰敷来减轻疼痛。
发作间歇期和慢性期治疗
对急性痛风关节炎频繁发作（＞2次/年），有慢性痛风关节炎或痛风石的患者，应行降尿酸治疗，将患者血尿酸水平稳定控制在358μmol/L（6mg/dl）以下，有助于缓解症状，控制病情。
痛风患者在进行降尿酸治疗时，用药应参考发生高尿酸血症的机制，采用个性化用药方案，如抑制尿酸生成推荐使用别嘌醇或非布司他；促进尿酸排泄时推荐使用苯溴马隆、丙磺舒。
别嘌醇：从50mg/d~100mg/d开始，最大剂量600mg/d。不良反应包括胃肠道症状、皮疹、药物热、肝酶升高、骨髓抑制等。
非布司他：可用于轻中度肾功能不全者，从20mg/d~40mg/d开始，最大剂量80mg/d。不良反应主要用肝功能异常，腹泻等。
苯溴马隆：初始剂量25mg/d，最大剂量100mg/d。不良反应包括胃肠道症状、皮疹、肾绞痛、粒细胞减少等，罕见严重的肝毒性。
丙磺舒：初始剂量0.5g/d，最大剂量2g/d。对磺胺过敏者禁用。
同时，在降酸治疗初期，建议使用小剂量秋水仙碱（0.5mg/d~1mg/d）3~6个月，以预防急性痛风关节炎复发。
如果患者存在其他基础疾病时，需注意调整药物选择，如患者有慢性肾脏疾病，需先评估肾功能，再根据患者具体情况使用对肾功能影响小的降尿酸药物，并在治疗过程中密切监测不良反应。
伴发疾病的治疗：痛风常伴发代谢综合征中的一种或数种，如高血压、高脂血症、肥胖症、2型糖尿病等，应积极治疗。降压药建议选择氯沙坦或氨氯地平，降脂药建议选择非诺贝特或阿托伐他汀等。
手术治疗
必要时可选择剔除痛风石，对变形关节进行矫形等手术治疗。
中医治疗
据大量中医典著，“浊瘀”是贯穿痛风疾病始终的一个疾病病机证素，提示在临床治疗中可考虑使用祛湿化浊药和祛湿化瘀药。
痛风是一种终身性疾病，如果及早诊断并进行规范治疗，并配合医嘱调整饮食、生活习惯，大多数痛风患者可正常工作生活。慢性期病变可导致患者关节变形，但部分患者可经手术矫正恢复。如伴发高血压、糖尿病或其他肾病者，其死亡风险增加。
当患者未能及时治疗，或病情控制情况不佳时，痛风反复发作，最终导致关节破坏。尿酸盐晶体在患者泌尿系统聚集，可能会导致尿酸性肾结石。此外，大量研究表明痛风与血管疾病之间存在显著的相关性。
家庭护理
患者痛风急性发作时，需注意休息，必要时可予夹板固定疼痛关节，冰敷止痛。
日常生活管理
饮食推荐
大量饮水，每日2000ml以上。
增加新鲜蔬菜的摄入。
饮食禁忌
限酒，特别是啤酒。
减少高嘌呤食物的摄入，常见高嘌呤水平食物包括：动物内脏、猪肉、牛肉、羊肉、贝类、凤尾鱼、沙丁鱼、金枪鱼等。
减少富含果糖饮料的摄入。
生活方式
具体来说，痛风患者应遵循下述原则：
保持体重。
规律饮食和作息。
规律运动。
禁烟。
停用可导致尿酸升高的药物。
日常病情监测
定期复诊，医生会通过病史、血尿酸测定检查监测患者疾病进展，必要时会通过影像学检查辅助监测。合并有糖尿病、心血管疾病、肾脏疾病的痛风患者，需要格外注意监测自身日常血糖、血压水平，及时监测病情，定期复诊，向医生寻求帮助。
特殊注意事项
痛风发作期间需注意休息，避免疲劳，防止剧烈运动或突然受凉。中国一项大数据统计显示，剧烈运动是男性和女性痛风患者发作的第三位诱因。突然受凉是女性痛风发作的第二位秀因，是男性的第五位诱因。
