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降脂药 编辑
血脂是人体中一种重要的物质，有许多非常重要的功能，但是不能超过一定的范围。如果血脂过多，容易造成“血稠”，在血管壁上沉积，逐渐形成小斑块(就是我们常说的“动脉粥样硬化性斑块”)这些“斑块”增多、增大，逐渐堵塞血管，使血流变慢，严重时血流被中断。这种情况如果发生在心脏，就引起冠心病；发生在脑，就会出现脑中风；如果堵塞眼底血管，将导致视力下降、失明；如果发生在肾脏，就会引起肾动脉硬化，肾功能衰竭；发生在下肢，会出现肢体坏死、溃烂等。此外，高血脂可诱发胆结石、胰腺炎，加重肝炎、导致男性性功能障碍、老年痴呆等疾病。
同样是高血脂，发生在不同人身上，由于个体间的差异，即使适用同一种药物，也要进行全面权衡，一个治疗方案不可能适用于所有的人。一般进行临床治疗，不是过多强调高血脂的病因与类别，而是按高血脂简易分型中所分的不同类型进行选药。那么，高血脂患者应如何有针对性地选择降脂药呢？
第一，高胆胆固醇患者用药
对于高胆固醇血症患者来说，可根据自己的血清胆固醇水平，选择不同的降胆固醇药物 。 如果是轻、中度高胆固醇血症，胆固醇水平 5.7-9.1 毫摩尔/升，可选用小剂量他汀类药物，也可试用泛硫乙胶、弹性酶、烟酸、非诺贝特及吉非贝齐；如果是严重的胆固醇血症，胆固醇水平注 9. 1 毫摩尔/升或难治的高胆固醇血症，如杂合子家族性高胆固醇血症及继发于肾病综合征的严重的高胆固醇血症，应选胆酸整合剂、他汀类药物或这两类药联用；纯合子家族性高胆固醇血症患者，可首选普罗布考；非继发于糖尿病者，也可用血脂康、烟酸或烟酸与胆酸整合剂联用。
二，高甘油三脂血症患者用药对于高甘油三脂血症患者来说，应根据甘油三脂水平，选择吉非贝齐、非诺贝特、阿昔莫司、苯扎贝特、烟酸或海鱼油制剂服用；伴有血凝增高倾向、不稳定心绞痛及曾进行冠状动脉支架植入术的高甘油三脂血症患者，可选择非诺贝特及苯扎贝特等同时具有能减低血中纤维蛋白原含量及能增强机体抗凝血作用的药物；如果是继发于糖尿病的高甘油三脂血症患者，可选用阿昔莫司、非诺贝特及苯扎贝特。
三，混合型高血脂患者用药
对于混合型高血脂患者来说，可选用一些对胆固醇与甘油三脂都有作用的药剂，并应针对不同的病情选用与之相应的药物。以胆固醇增高为主的患者，可选用吉非贝齐、非诺贝特、益多脂和苯扎贝特等贝特类药物，还可选用烟酸、及阿昔莫司等制剂；以甘油三酣增高为主的患者，可按其增高的程度，病情较轻者可选用烟酸类药物，病情较重者应选用他汀类药物；如果是继发于糖尿病的混合型高血脂患者，一般以血清甘油三脂水平升高为主者较多见，可选用兼有降低空腹血糖的阿昔莫司和苯扎贝特等药物。平时还可以用决乌汤这种中医组方茶可起到较好的调治效果。如果是难治的严重高胆固醇血症或以胆固醇增高为主的混合型高血脂患者，可将胆酸整合剂与烟酸，或胆酸整合剂与他汀类药物等药联用。
在临床上常用的降脂药物有许多，归纳起来大体上可分为五大类。
1他汀类
这类药物是细胞内胆固醇合成限速酶即三羟基三甲基戊二酰辅酶 A(HMG- CoA)还原酶的抑制剂,是临床上应用最广泛的一类降脂药。由于这类药物的英文名称均含有 “STATin”,故常简称为他汀类。自 1987年第一个他汀药物即洛伐他汀( lovastatin) 被批准用于治疗高脂血症以来, 现国内已有 6种他汀类药物可供临床选用。他汀类通过抑制细胞内胆固醇合成早期阶段的限速酶,造成细胞内游离胆固醇减少,反馈性上调细胞表面 LDL受体的表达 ,因而使细胞 LDL受体数目增多及活性增强, 加速了循环血液中极低密度脂蛋白( VLDL)残粒中等密度脂蛋白或 (IDL)及低密度脂蛋白( LDL) 的清除。近20年来临床研究显示, 他汀类是当前防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病非常重要的药物。
国内临床上可供选用的他汀类药物有: 洛伐他汀 (lovastatin)、辛伐他汀 (simvastatin)、普伐他汀 (pravastatin)、氟伐他汀 (flUVAstatin)、阿托伐他汀 (atorvastatin)和瑞舒伐他汀 (rosuvastatin)。他汀类使 LDL- C降低 18%～55%;HDL- C升高 5%～15%;TG 降低7%～30%。前5 种他汀类药物降低和 TG以及升高 HDL- C的不同剂量疗效比较见表 2。他汀类药物降低 TC和 LDL- C的作用虽与药物剂量有相关性 ,但不呈直线相关关系。当他汀类药物的剂量增大 1倍时,其降低 TC的幅度仅增加 5%,降低 LDL- C的幅度增加 7%。当前认为 , 使用他汀应使 至少降低30%～40%。另外, 国产中药血脂康胶囊含有多种天然他汀成分, 其中主要是洛伐他汀。根据病人的心血管疾病和等危症、心血管危险因素、血脂水平决定是否需要用降脂治疗,如需用药 ,先判定治疗的目标值。根据病人血中 LDL- C或 TC的水平与目标值间的差距,考虑是否单用一种他汀的标准剂量可以达到治疗要求,如可能,按不同他汀的特点 (作用强度、安全性、药物相互作用)、病人的具体条件选择合适的他汀类药物。如血中 LDL- C或 TC水平甚高,估计单用 1种他汀的标准剂量不足以达到治疗要求,可以选择他汀与其他降脂药合并治疗。“指南 ” 所强调的降低 并达标治疗原则,并没有对各种他汀的具体使用剂量作出推荐 ,在某些特殊情况下 ,各种他汀的最大允许使用剂量, 如阿托伐他汀80mg/d是可以采用的, 但需慎重监控药物的不良反应。在启用他汀类时,要检测谷丙转氨酶 (ALT)、谷草转氨酶 (AST)和肌酸肌酶 (CK) ,治疗期间定期监测复查。轻度的转氨酶升高 (少于 3倍正常上限值)并不看作是治疗的禁忌证。无症状的轻度CK 升高常见。建议患者在服用他汀期间出现肌肉不适或无力症状以及排褐色尿时应及时报告 ,并进一步检测CK。如果发生或高度怀疑肌炎, 应立即停止他汀治疗。
2贝特类
亦称苯氧芳酸类药物。此类药物通过激活过氧化物酶增生体活化受体 α(PPARα) ,刺激脂蛋白脂酶 (LPL)、载脂蛋白 AⅠ(apoAⅠ)和载脂蛋白AⅡ(apoAⅡ) 基因的表达 , 以及抑制载脂蛋白CⅢ(apoC Ⅲ)基因的表达,增强LPL 的脂解活性,有利于去除血液循环中富含 TG的脂蛋白,降低血浆 TG和提高 HDL- C水平, 促进胆固醇的逆向转运, 并使 LDL亚型由小而密颗粒向大而疏松颗粒转变。
临床上可供选择的贝特类药物有 : 非诺贝特( 片剂0.1g, tid;微粒化胶囊0.2g, qd)、苯扎贝特( 0.2g, tid) 、吉非贝齐( 0.6g, tid) 。贝特类药物平均可使 TC降低 6%～15%,LDL- C降低 5%～20%,TG 降低20%～50%,HDL- C 升高10%～20%。其适应证为高 TG血症或以 TG升高为主的混合型高脂血症和低 HDL- C血症。临床试验包括 HHS、VA- HIT、BIP、DAIS、FIELD 等证实,贝特类药物可能延缓冠状动脉粥样硬化的进展,减少主要冠脉事件。
此类药物的常见不良反应为消化不良、胆石症等,也可引起肝酶升高和肌病。绝对禁忌证为严重肾病和严重肝病。吉非罗齐虽有明显的调脂疗效,但安全性不如其他贝特类药物。由于贝特类单用或与他汀类合用时也可发生肌病,应用贝特类药物时也需监测肝酶与肌酶,以策安全。
3烟酸类
烟酸属 B族维生素,当用量超过作为维生素作用的剂量时,可有明显的降脂作用。烟酸的降脂作用机制尚不十分明确,可能与抑制脂肪组织中的脂解和减少肝脏中极低密度脂蛋白合成和分泌有关。此外,烟酸还具有促进脂蛋白脂酶的活性,加速脂蛋白中 TG的水解,因而其降 TG的作用明显。临床观察到, 烟酸既降低胆固醇又降低TG, 同时还具有升高 HDL- C的作用。常规剂量下 , 烟酸可使 TC降低 10%～15%, LDL- C 降低15%～20% ,TG 降低20%～40%, 并使 HDL- C轻度至中度升高。所以, 该类药物的适用范围较广, 可用于除纯合子型家族性高胆固醇血症及 I型高脂蛋白血症以外的任何类型的高脂血症。烟酸有速释剂和缓释剂两种剂型。速释剂不良反应明显,一般难以耐受,现多已不用。缓释型烟酸片不良反应明显减轻,较易耐受。轻中度糖尿病患者坚持服用,也未见明显不良反应。烟酸可使 TC降低 5%～20%,LDL- C 降低5%～25%,TG 降低20%～50%,HDL- C升高 15%～35%。适用于高 TG血症 , 低 HDL- C血症或以 TG升高为主的混合型高脂血症。临 床 试 验 包 括 CDP、 CLAS、 FATS、 HATS、ARBITER2 等证实, 烟酸能降低主要冠脉事件, 并可能减少总死亡率。
烟酸的常见不良反应有颜面潮红、高血糖、高尿酸 (或痛风 )、上消化道不适等。这类药物的绝对禁忌证为慢性肝病和严重痛风;相对禁忌证为溃疡、肝毒性和高尿酸血症。缓释型制剂的不良反应轻,易耐受。
4胆酸螯合剂
主要为碱性阴离子交换树脂,在肠道内能与胆酸呈不可逆结合,因而阻碍胆酸的肠肝循环,促进胆酸随大便排出体外,阻断胆汁酸中胆固醇的重吸收。通过反馈机制刺激肝细胞膜表面的 LDL受体 ,加速 LDL血液中 LDL清除, 结果使血清 LDL- C水平降低。
胆酸螯合剂可使TC降低15%～20%, LDL- C降低 15%～30%;HDL- C升高 3%～5%;对 TG无降低作用甚至或稍有升高。临床试验证实这类药物能降低主要冠脉事件和冠心病死亡。
胆酸螯合剂常见不良反应有胃肠不适 , 便秘 ,影响某些药物的吸收。此类药物的绝对禁忌证为异常 β脂蛋白血症和 TG>4.52mmol/L(400mg/dL) ;相对禁忌证为 TG>2.26mmol(200mg/dL)。
5胆固醇吸收抑制
此类药物主要通过抑制肠道内饮食和胆汁中胆固醇的吸收，来达到降低血脂的目的。该类药物上市很少。
依折麦布
依折麦布为胆固醇吸收抑制剂。方沐潮等以雄性SD大鼠作为对象研究其降血脂作用和机制，粪便总胆固醇含量上升，说明依折麦布能有效降低血清和肝脏胆固醇，促进胆固醇从肠道排出。实验表明，依折麦布通过抑制肝脏CYP7A1及小肠NPC1L1 的表达，从而发挥调脂作用。依 折 麦 布 的 作 用 靶 点 是 小 肠 绒 毛 刷 状 缘 上 的NPC1L1。NPC1L1是一种跨膜蛋白，负责转运肠道中的胆固醇进入细胞，胆固醇转化为胆汁酸至少有2种途径：一是中性途径，其关键酶是胆固醇7α羟化酶（CYP7A1）；二是替代途径，其关键酶是胆固醇羟化酶（CYP7A1）。依折麦布抑制了CYP7A1，即抑制了胆固醇至胆汁酸的转化，从而可抑制胆固醇的排出。因此对非饮食性高胆固醇血症者不宜使用该种药物，否则非但无法起到降血脂的效果还可能因胆汁酸合成障碍而致血胆固醇升高。
6.其他
抗氧化剂普罗布考：可使血清 TC 降低20-2%，LDL-C降低5-15% ，HDL-C明显升高 （可达25% ）；常见不良反应包括恶心、腹泻、消化不良等，可引起嗜酸粒细胞增多、血尿酸升高、 QT间期延长；室性心律失常或 QT 间期延长者禁用。用于临 床的抗氧 化剂主要有天然抗氧化剂和人工合成抗氧化剂 。 天然抗氧化 剂主要包括维生素 C、 维生素 E、 β -胡萝卜 素 等 , 与人工合成抗氧化剂相比 , 天然抗氧化剂的抗氧化作 用具有 较大的 局限性 , 如维生素 C为水溶性 抗氧化剂 , 不容易与脂质 结合 并发挥抗脂质氧化作用 , 维生素 E和 β -胡萝卜 素为脂溶性 抗氧化剂 , 但与氧自 由基为可逆性结合 , 其抗 氧化能 力较弱 , 而普 罗布考 抗氧化能力强且不可逆 , 是维生素 E的 6 倍。 因此 天然 抗氧 化剂抗动脉粥样硬化的研 究多为阴性结果 , 而人工合成抗氧化剂的研究结果多为阳性 。
普罗布考在临床上的不良反应发生率尚不十分清楚，但已有报道其可致包括尖端扭转性室性心动过速在内的室性心律失常。近期一项研究提示，普罗布考能够引起长 QT 综合征， 而这种长 QT 综合征可能导致恶性室性心律失常的发生，但其发生率非常低。
中医药方剂
1.复合证型
（1）痰浊内阻证： ①治法：化痰祛湿。 ② 处方：温胆汤加减 （出自 《外台秘 要》 和《三因极一病证方论》）。 ③用药：半夏、竹茹、生姜、橘皮、枳实、甘草等。 ④ 用法：水煎服， 1～2 剂 /d。
（2）脾虚湿盛证： ①治法：健脾化痰。 ②处方：胃苓汤加减 （出自 《普济方》）。 ③用药：苍术、陈皮、厚朴、甘草、泽泻、猪苓、赤茯苓、白术、肉桂等。 ④用法：水煎服， 1～2 剂 /d。
（3）气滞血瘀证： ①治法：舒肝理气，活血通络。 ②处方：血府逐瘀汤加减 （出自《医林改错》）。 ③用药：川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、桔梗、枳壳、牛膝、当归、生地等。 ④用法：水煎服， 1～2 剂 /d。
（4）肝肾阴虚证： ①治法：补益肝肾。②处方：一贯煎合杞菊地黄丸加减 （出自 《续名医类案》）。 用药： （北）沙参、生地、麦冬、当归、枸杞、川楝子、菊花、 （熟）地黄、山萸肉、牡丹皮、山
药、茯苓、泽泻等。 ④用法：水煎服， 1～2 剂 /d。
2. 单证型
（1）血瘀证： ①治法：活血化瘀，通脉止痛。 ②处方：血府逐瘀汤加减 （出自 《医林改错》）。 ③用药：川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、桔梗、枳壳、牛膝、当归、生地等。 ④用法：水煎服， 1～2 剂 /d。
（2）痰浊证： ①治法：通阳泄浊，豁痰散结。 ②处方：栝蒌薤白 半 夏 汤 加 减 （出 自 《金 贵 要略》）。 ③用药：瓜蒌、薤白、 （法） 半夏、陈皮 （醋炒）、胆南星、枳壳、桂枝、生姜、茯苓、甘草等。 ④用法：水煎服， 1～2 剂 /d。
（3）气滞证： ①治法：舒肝理气，活血通络。 ②处方：柴胡舒肝散加减 （出自《景岳全书》）。 ③ 用药：柴胡、陈皮 （醋炒）、枳壳（麸炒）、芍药、 （炙）甘草、香附、川芎等。 ④用法：水煎服， 1～2 剂/d。
（4）寒凝证： ①治法：祛寒活血，宣痹通阳。 ② 处方：当 归 四 逆 汤 加 减 （出 自 《伤 寒论》）。 ③用药：当归、白芍、桂枝、细辛、甘草、大枣、通草等。 ④用法：水煎服， 1～2 剂 /d。
（5）气虚证： ①治法：补益心气，鼓动心脉。 ②处方：保元汤加减 （出自 《古今名医方论》）。 ③用药：人参 （另炖）、黄芪、肉桂、（炙）甘草、生姜等。 ④用法：水煎服， 1～2 剂/d。
（6）阴虚证： ①治法：滋阴清热，养心止痛。 ②处方：天王补心 丹 加 减 （出 自 《校 注 妇 人 良方》）。 ③用药：西洋参、茯神、玄参、麦冬、天冬、生地、丹参、桔梗、远志、当归、五味子、柏子仁、酸枣仁、（炙）甘草等。 ④用法：水煎服， 1～2 剂 /d。
（7）阳虚证： ①治法：补益阳气，温振心阳。 ②处方：参附汤和桂枝甘草汤加减 （出自 《圣济总录》）。 ③用药：红参 （另炖）、（熟）附子 （先煎）、（炙）甘草、桂枝等。 ④用法：水煎服， 1～2 剂 /d。
常用中成药
中成药在血脂异常治疗中应用较多，但缺乏多中心、大样本临床研究，远期疗效和安全性尚待进一步研究评价。介绍治疗血脂异常证据较多的中成药。
1. 荷丹片/胶囊 （推荐强度：强；证据级别：中等）适用于痰瘀互阻证者。荷丹片/胶囊由荷叶、丹参、山楂、番泻叶、盐补骨脂组成。其功效主治是化痰降浊，活血化瘀；荷叶行气祛湿，配合山楂理气消食，番泻叶润肠通便而化痰降浊，补骨脂温补肝肾，丹参活血化瘀；荷丹片中含荷叶碱、补骨脂素、异补骨脂素、丹参酮 Ⅱ A、丹参素、番泻苷 A、番泻苷 B、熊果酸等有效成分，不但能有效改善血脂异常，降低胆固醇、 TG和体重，升高高密度脂蛋白，提高卵磷脂胆固醇酰基转移酶的活性，还具有降低患者血清肿瘤坏死因子 α 和白介素 6、抑制炎性反应的作用，其还能通过缓解胰岛素抵抗、调节抗氧化功能等途径降低非酒精性脂肪肝大鼠肝细胞中的脂质蓄积 。
2.丹蒌片 （推荐强度：强；证据级别：中等）适用于痰瘀互阻证者。丹蒌片由瓜蒌皮、薤白、丹参、川芎、赤芍、郁金、黄芪、葛根、骨碎补、泽泻组成。瓜蒌的化痰、润肠功效，薤白的抗血小板聚集、抗脂质氧化功效，丹参、赤芍、葛根的抗血小板聚集功效，郁金的利胆功效，黄芪的抗氧化、扩张血管功效，泽泻的降脂、保肝功效等均可抑制动脉粥样硬化的形成，降低主要不良心血管事件发生率。
3.血脂康胶囊 （推荐强度：强；证据级别：中等）适用于脾虚痰瘀阻滞证者。血脂康胶囊由红曲组成，为 2007 年中国成人血脂异常防治指南, 唯一引录的中成药，含有13种天然莫纳可林，即酸式和酯式以及莫纳可林L、J、M 和 X 的混合物，是他汀类药物同系物，每粒血脂康胶囊中他汀类药物同系物约有6mg起调脂作用。血脂康胶囊可以降低TC、 LDL-C、TG，升高HDL-C，具有除湿祛痰、活血化瘀、健脾消食的功效。一项由近 5000 例 LDL-C位于基线水平的陈旧性心肌梗死患者参加的多中心前瞻性对照试验研究，随访 4年 6个月，结果显示，包括冠状动脉事件、死亡在内的主要终点事件均明显减少，强有力地证实了血脂康胶囊对冠心病的二级预防作用 。
4. 通心络胶囊 （推荐强度：强；证据级别：中等）适用于气虚血瘀证者。方中以人参补益心气，气旺以推动血液运行；水蛭活血化瘀，通经透络；土鳖虫逐瘀通络；全蝎、蜈蚣、蝉蜕等虫类药，取其善走之性，引诸药通经透络，且可解痉；赤芍活血化瘀止痛；冰片芳香走散，使壅塞通利。诸药联用，相得益彰，共奏益气活血，通络止痛之效。通心络胶囊可以改善凝血功能与微循环障碍：在大鼠内皮损伤基础上建立广泛微血栓形成模型，观察到通心络胶囊不仅可以降低全血比黏度、改善血液流变学、保护内皮细胞，还可以通过减少纤维蛋白原在肝脏的合成以及推迟并阻止脂多糖启动凝血过程来发挥抗凝作用。
5. 心可舒片 （推荐强度：强；证据级别：低适用于气滞血瘀证者。心可舒片由丹参、葛根、三七、木香、山楂组成；三七、丹参具有抗凝和促进纤溶系统功能的功效，丹参素和丹参酮可通过抑制外源性 TC 吸收，改善肝脏对 LP的代谢；葛根中的葛根素能提高前列腺素及HDC，使升高的血浆血栓素A2/前列环素降低或恢复正常；山楂有消积化滞，行气化痰的功效；木香具有理气行血的功效。研究表明，心可舒片可通过降低患者血小板聚集、血清 TC、LDL、TG 以及各项与血黏度有关的生化指标，从而改善冠心病患者的心脏供血及供氧情况 。
6. 养心氏片 （推荐强度：强；证据级别：低）适用于气虚血瘀证者。养心氏片由黄芪、灵芝、党参、丹参、葛根、地黄、当归、淫羊藿、延胡索 （炙）、山楂、 （炙）甘草等组成，具有扶正固本、益气活血、行脉止痛等功效。缺血性心脏病大多由高血脂、血黏稠度增高、血液循环减慢、动脉血流量减少、血液凝固性增高所致。研究显示，养心氏片可改善心肌缺血，缓解心绞痛，降低血脂，抗动脉粥样硬化，还可显著降低血 C 反应蛋白、冠状动脉粥样硬化斑块炎性反应等 。
7.脂必泰胶囊 （推荐强度：强；证据级别：低）适用于痰瘀互阻证者。脂必泰胶囊由山楂、泽泻、白术、红曲组成，具有消痰化瘀，健脾和胃之功效。研究表明，脂必泰胶囊可预防大鼠和家兔实验性高脂血症的发生，在降低胆固醇、TG、LDL、 Apo 的同时，还可以升高高密度脂蛋白、 ApoA1，表明其能促进和提高脂质代谢水平；还有研究表明，脂必泰胶囊对高脂血症患者不仅有调脂作用，还具有降低患者血清超敏 C 反应蛋白、抑制炎性反应的作用，有助于降低心脑血管疾病的发病率 。
8.银杏叶片 （推荐强度：强；证据级别：低）适用于气虚血瘀证者。银杏叶片主要成分为银杏叶浸膏 （含 24%的银杏糖苷和 6% 的银杏苦内酯－白果内酯的银杏叶提取物）。其药理学特征主要是对细胞代谢、微循环流变学及大血管的舒缩能力有作用，银杏叶浸膏对整个动脉、毛细血管、静脉具有调节作用，在脑和外周水平均有强力抗水肿作用，保护血－脑脊液屏障和血－视网膜屏障。研究显示，银杏叶片对细胞代谢，特别是颅神经和神经感觉细胞代谢具有保护作用。
