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肺结核 编辑
结核病又称为痨病，世界有记载的历史可以追溯到六千年前的意大利和埃及。我国1973年湖南长沙马王堆一号墓出土的2100年前的女尸发现肺上部及左肺门有结核钙化灶，说明生前是一个肺结核病患者，这是我国有证可查最早的肺结核患者。《金匮要略》论虚劳就有“马刀夹癭者，皆为劳使然”的描述，即属于现代所说淋巴结炎或淋巴结结核之类病症，可见早在一千五百年前已指出肺结核与周围淋巴结核的关系，淋巴结结核是肺结核常见的合并症。汉至唐代认为本病具有传染性，隋唐肺痨流行猖獗。晋代葛洪在《肘后备急方》中已初步认识到结核病是一种家族性传播的慢性传染病。元代葛可久所著第一部治疗肺痨的专书《十药神书》，记载十首治疗虚劳吐血要方，为肺痨的系统化用药奠定了基础。明清时期医家意识到肺痨的治疗与患者的营养条件关系密切，故《痰火点雪》中详述了各种适合肺痨患者食用药膳食材，如獭肝、鳗鲡鱼、鳖肉、猪肚、猪肝、羊肉等，也和我们当今提出“肺结核患者饮食要补充优质蛋白”思路吻合。
实际上结核杆菌已经在地球存活了近千年，即使人类已经研发了多种抗生素，依然没有灭绝它们，可见其生命力的顽强。从17到20世纪，被称为“白色瘟疫”的肺结核曾经是西方国家的主要“杀手”之一。我国也有“十痨九死”之说。它曾击垮很多名人，有写过“冬天来了，春天还会远吗？”的浪漫诗人雪莱、有誉为“浪漫主义钢琴诗人”的肖邦、也有“横眉冷对千夫指”的作家鲁迅，还有被称为“人间四月天”的才女林徽因。结核病在历史上是患病率及死亡率极高的疾病之一。直到20世纪30年代，对结核病的治疗也只是休息、呼吸新鲜空气、增强营养等间接疗法，疗效不足25％。通常肺结核患者面色苍白、身形消瘦，正好符合当时大众的审美。而午后出现的潮红又为肺结核患者苍白的脸上增添了红晕，看起来异常优美。因此，那时得肺结核曾经被认为是“时髦”和“美丽”。所以很多文学作品里都有肺结核的身影，《茶花女》里的玛格丽特，小说中结核病又给玛格丽特增添了一份光彩和神秘气息；《简·爱》女主人公简在孤儿院好朋友海伦这个善良的女孩最终因身患肺结核去世。
1882年3月24日德国著名微生物学家罗伯特·科赫宣布发现了结核杆菌。1965年，法国学者Sylvius根据解剖了死于所谓“消耗病”或“痨病”人的尸体，发现肺脏及其它器官有颗粒状的病变，根据其形态特征称之为“结核”(Tuberculosis consumption tuber块茎，结节)。自此，结核的名称被延用至今。结核杆菌可以通过呼吸道、消化道、皮肤等途径侵入人类身体，其中以肺结核最常见，多通过飞沫传播。结核杆菌侵入体内后，如果抵抗力足够强大，可以终身不发病，但一旦免疫力下降，潜伏在体内的结核杆菌就要发病了，临床多表现为咳嗽、发热、盗汗、乏力、消瘦，有些会出现咯血、胸痛，甚至呼吸困难。一般痰液中查到结核杆菌就可以确诊，但活动性肺结核的痰检阳性率仅为30-50%，所以经常需要胸片、胸部CT等影像学协助。而肺结核的影像学常常缺乏典型征象，很多医生喜欢把结核杆菌称作“善变的妖魔”，就是因为它可以模仿各类病变，比如普通肺炎、真菌感染、肿瘤性病变等，极其狡猾。
到了20世纪40年代，一系列抗结核药的相继问世，如1944年的链霉素、1949年的氨柳酸(PAS)、1952年的异烟肼、1965年的利福平等开辟了结核病化疗的新纪元，疗效提高到90％。20世纪90年代后，世界卫生组织在全球推广直接面视下的督导化疗（DOTs）使得结核病患者在6-8个月的治疗期间接受规范的治疗管理，进一步提高了结核病治愈率。曾经“谈痨色变”的肺结核治疗从“山重水复疑无路”做到了“柳暗花明又一村”的跨越。而我国的结核病诊断率和治愈率也在明显提高，死亡率逐年下降。
结核菌属于放线菌目，分枝杆菌科的分枝杆菌属，为有致病力的耐酸菌。主要分为人、牛、鸟、鼠等型。对人有致病性者主要是人型菌，牛型菌少有感染。结核菌对药物的耐药性，可由菌群中先天耐药菌发展而形成，也可由于在人体中单独使用一种抗结核药而较快产生对该药的耐药性，即获得耐药菌。耐药菌可造成治疗上的困难，影响疗效。
1.症状
有较密切的结核病接触史，起病可急可缓，多为低热（午后为著）、盗汗、乏力、纳差、消瘦、女性月经失调等；呼吸道症状有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、不同程度胸闷或呼吸困难。
2.体征
肺部体征依病情轻重、病变范围不同而有差异，早期、小范围的结核不易查到阳性体征，病变范围较广者叩诊呈浊音，语颤增强，肺泡呼吸音低和湿啰音。晚期结核形成纤维化，局部收缩使胸膜塌陷和纵隔移位。在结核性胸膜炎者早期有胸膜摩擦音，形成大量胸腔积液时，胸壁饱满，叩诊浊实，语颤和呼吸音减低或消失。
3.肺结核的分型和分期
（1）肺结核分型 ①原发型肺结核（Ⅰ型） 肺内渗出病变、淋巴管炎和肺门淋巴结肿大的哑铃状改变的原发综合征，儿童多见，或仅表现为肺门和纵隔淋巴结肿大。②血行播散型肺结核（Ⅱ型） 包括急性粟粒性肺结核和慢性或亚急性血行播散型肺结核两型。急性粟粒型肺结核：两肺散在的粟粒大小的阴影，大小一致密度相等，分布均匀的粟粒状阴影，随病期进展，可互相融合；慢性或亚急性血行播散型肺结核：两肺出现大小不一、新旧病变不同，分布不均匀，边缘模糊或锐利的结节和索条阴影。③继发型肺结核（Ⅲ型） 本型中包括病变以增殖为主、浸润病变为主、干酪病变为主或空洞为主的多种改变。浸润型肺结核：X线常为云絮状或小片状浸润阴影，边缘模糊（渗出性）或结节、索条状（增殖性）病变，大片实变或球形病变（干酪性—可见空洞）或钙化；慢性纤维空洞型肺结核：多在两肺上部，亦为单侧，大量纤维增生，其中空洞形成，呈破棉絮状，肺组织收缩，肺门上提，肺门影呈“垂柳样”改变，胸膜肥厚，胸廓塌陷，局部代偿性肺气肿。④结核性胸膜炎（Ⅳ型） 病侧胸腔积液，小量为肋膈角变浅，中等量以上积液为致密阴影，上缘呈弧形。
（2）分期 ①进展期 新发现的活动性肺结核，随访中病灶增多增大，出现空洞或空洞扩大，痰菌检查转阳性，发热等临床症状加重。②好转期 随访中病灶吸收好转，空洞缩小或消失，痰菌转阴，临床症状改善。③稳定期 空洞消失，病灶稳定，痰菌持续转阴性（1个月1次）达6个月以上；或空洞仍然存在，痰菌连续转阴1年以上。
肺结核主要通过呼吸道传播，患者咳嗽、打喷嚏、大声说话或吐痰时，将带有结核杆菌的飞沫排出体外，形成带菌微滴漂浮在空气中，被他人吸入后造成感染。与结核病人有长期密切接触的人感染的可能性非常高。一个肺结核病人每年可能感染10-15人（或更多）的新患者。
然而，并不是所有结核杆菌携带者都会发病。部分潜伏感染者的机体能自动清除病菌，更多人潜伏感染的状况可持续数年甚至一辈子也不会发病，这与机体的免疫状态密切相关。处于结核病潜伏期的人，结核杆菌在人体内处于一种休眠状态，并不活跃，也没有传染性。
1.白细胞计数
正常或轻度增高，血沉增快。
2.痰结核菌
采用涂片、集菌方法，抗酸染色检出阳性有诊断意义。也可行结核菌培养、动物接种，但时间长。结核菌聚合酶联反应（PCR）阳性有辅助诊断价值。
3.结核菌素试验
旧结核菌素（OT）或纯化蛋白衍生物（PPD）皮试，强阳性者有助诊断。
酶联吸附试验，血中抗PPD-IgG阳性对诊断有参考价值。
5.胸腔积液检查
腺苷脱氨酶（ADA）含量增高有助于诊断，与癌性胸腔积液鉴别时有意义。
6.影像学检查
根据病因、临床表现、实验室检查、影像学检查即可做出诊断。
1.药物治疗
药物治疗的主要作用在于缩短传染期、降低死亡率、感染率及患病率。对于每个具体患者，则为达到临床及生物学治愈的主要措施，合理化治疗是指对活动性结核病坚持早期、联用、适量、规律和全程使用敏感药物的原则。
（1）早期治疗 一旦发现和确诊后立即给药治疗；
（2）联用 根据病情及抗结核药的作用特点，联合两种以上药物，以增强与确保疗效；
（3）适量 根据不同病情及不同个体规定不同给药剂量；
（4）规律 患者必须严格按照治疗方案规定的用药方法，有规律地坚持治疗，不可随意更改方案或无故随意停药，亦不可随意间断用药；
（5）全程 乃指患者必须按照方案所定的疗程坚持治满疗程，短程通常为6～9个月。一般而言，初治患者按照上述原则规范治疗，疗效高达98%，复发率低于2%。
2.手术治疗
外科手术已较少应用于肺结核治疗。对大于3厘米的结核球与肺癌难以鉴别时，复治的单侧纤维厚壁空洞、长期内科治疗未能使痰菌转阴者，或单侧的毁损肺伴支气管扩张、已丧失功能并有反复咯血或继发感染者，可作肺叶或全肺切除。结核性脓胸和（或）支气管胸膜瘘经内科治疗无效且伴同侧活动性肺结核时，宜作肺叶-胸膜切除术。手术治疗禁忌证有：支气管黏膜活动性结核病变，而又不在切除范围之内者全身情况差或有明显心、肺、肝、肾功能不全。只有药物治疗失败无效时才考虑手术。手术前后病人无例外也要应用抗结核药。1993年我国胸外科在肺结核、肺癌外科手术适应证学术研讨会上，提出肺结核手术适应证如下：
（1）空洞性肺结核手术适应证 ①经抗结核药物初治和复治规则治疗（约18个月），空洞无明显变化或增大，痰菌阳性者，尤其是结核菌耐药的病例；②如反复咯血、继发感染（包括真菌感染）等，药物治疗无效者；③不能排除癌性空洞者；④非典型分枝杆菌，肺空洞化疗效果不佳或高度者。
（2）结核球手术适应证 ①结核球经规则抗结核治疗18个月，痰菌阳性，咯血者；②结核球不能除外肺癌者；③结核球直径>3厘米，规则化疗下无变化，为相对手术适应证。
（3）毁损肺手术适应证 经规则抗结核治疗仍有排菌、咯血及继发感染者。
（4）肺门纵隔淋巴结核手术适应证 ①经规则抗结核治疗，病灶扩大者；②病灶压迫气管、支气管引起严重呼吸困难者；③病灶穿破气管、支气管引起肺不张，干酪性肺炎，内科治疗无效者；④不能排除纵隔肿瘤者。
（5）大咯血急诊手术适应证 ①24小时咯血量>600毫升，经内科治疗无效者；②出血部位明确；③心肺功能和全身情况许可；④反复大咯血，曾出现过窒息、窒息先兆或低血压、休克者。
（6）自发性气胸手术适应证 ①气胸多次发作（2～3次以上）者；②胸腔闭式引流2周以上仍继续漏气者；③液气胸有早期感染迹象者；④血气胸经胸腔闭式引流后肺未复张者；⑤气胸侧合并明显肺大疱者；⑥一侧及对侧有气胸史者应及早手术。
