-
母婴阻断 编辑
1、慢性无症状携带(AsC):
(1)AsC :数量大、分布广、活动如常人、携带病毒的时间又长,是我国HBV传播最重要的传染源。
(2)孕妇AsC:在我国AsC孕妇作为传染源的意义很重要。我国有很高的AsC发生率,可能与HBsAg (+)育龄妇女中的HBeAg阳性率很高、较多引起婴儿垂直感染和出生后的水平感染有关。
(1)急性乙型肝炎病人:在潜伏后期出现HBsAg即有传染性,因尚未发病,作为传染源的意义较大,可经多种途径传播。发病后活动少,传播作用受限制。
(2)慢性乙型肝炎病人:病情反复发作或迁延不愈,传染性与病变的活动无关,而与HBsAg的血清滴度相关。
1、血液和血制品传播
2、母婴垂直传播
3、破损的皮肤和粘膜传播
4、性接触传播
注:日常工作和生活接触,如同一办工室工作(包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐、共用厕所等无血液暴露的接触,一般不会传染乙肝病毒。经吸血昆虫(蚊、臭虫等)传播也未被证实。
母婴传播是我国乙肝最主要的传播途径,估计有40%~50%的感染者是因母婴传播而感染。如果不接受乙肝疫苗预防接种,乙肝妈妈所生的孩子60%在两年内可感染上乙肝病毒,而e抗原阳性的妈妈所生的孩子95%在一年内表面抗原阳性。现采取联合免疫干预措施后母婴传播率在10%以下。
1、宫内传播(包括种系传播):
婴儿在母体内通过血液循环而感染乙肝病毒,这种垂直传播方式引起的感染约占5-15%,母婴阻断失败主要发生在宫内感染的病例。而且经种系(即精子或卵子)传播的可能性已被证实。
2、产时传播:
即在分娩时婴儿的皮肤、黏膜擦伤或胎盘剥落时,母亲血液中的病毒通过破裂的胎盘,进入脐带血,而进入新生儿体内。这一过程感染的可能性最大,这种情况也最为多见。羊水和阴道分泌物中也含有病毒,也可以传播乙肝病毒。
3、水平传播:
婴儿与母亲的密切接触、母乳喂养,也可以传播乙肝病毒。
1、孕妇体内乙肝病毒含量与母婴传播成正相关:
高风险: HBV-DNA>1×106 copeis/ml;
低风险: HBV-DNA 1×103-6 copeis/ml;
极低风险:HBV-DNA<1×103 copeis/ml。
2、胎盘屏障的完整性
4、E抗原的相关性
HBV-DNA的意义:
乙肝病毒DNA(HBV-DNA)是乙肝病毒的核心物质和病毒复制的基础。在病毒DNA携带的遗传基因发出的“指示”下,HBV DNA分别复制出新的病毒外壳和DNA核心,随后重新组装,形成大量的新病毒,释放出来继续感染其他肝细胞。 HBV-DNA是HBV感染最直接、特异性强和灵敏性高的指标,HBV-DNA阳性,提示HBV复制和有传染性。乙肝病毒的持续复制是乙肝致病的根本原因,乙肝治疗的根本目的是抑制病毒复制。乙肝病毒DNA定量检测阳性(大于正常值),说明乙肝病毒复制活跃,血液中乙肝病毒含量高,乙肝病毒DNA传染性强,且传染性与数值的大小成正比。 乙肝病毒DNA是多少,只能说明游离在血液中病毒的含量、乙肝病毒DNA多少、含量高低与病情严重程度没有直接关系,乙肝病毒DNA对肝病专家的诊断治疗有重要的参考价值。判断肝脏是否有损伤或损伤的程度应结合临床症状、影像学检查、肝功系列指标和(或)肝活检的结果来综合判断。
· 主动免疫:新生儿出生24小时内、1个月、6个月分别注射重组酵母乙肝疫苗
10μg。对于HBsAg(+)母亲的新生儿,应在出生后24小时内尽早注
射HB疫苗10ug,共注射3次。接种时间越早越好,新生儿第一针必
须在出生后24小时内接种,在4小时内注射最好,如果出生后48小
时以后注射,将降低免疫效果。
· 被动免疫:新生儿出生6小时内、1个月分别注射乙肝免疫球蛋白200IU;
1、婴儿于出生24小时内、7月、12月龄时抽股静脉血查乙肝五项,如乙肝五项中HBsAg阳性,加查HBV-DNA定量,判断比较评价两组母婴阻断的效果。
2、早产儿的随访尤为重要
3、免疫效果:
(1)免疫应答:
一般在第一次注射后1个月抗HBs阳转30%,每次多以约30%递增,滴度同时升高,完成全程免疫后,可有90%的人抗体阳转。
按免疫方案完成后1个月的抗体峰值,分为4组:
①无应答者:无抗体产生, 占5%;
②低应答者:﹤10mIU/ml,多是无保护的非特异性应答,占10%;
③中应答者:10—100mIU/ml,占65%;
④高应答着:﹥100mIU/ml。
(2)关于复种:
①必须复种:完全抗感染保护的抗HBs水平,需保持在10mIU/ml以上,无应答者和低应答者完成免疫方案后抗HBs峰值< 10mIU/ml ,不能获得有效保护,应即给一次加强剂量。HBeAg阳性的AsC母亲的新生儿,有效滴度持续时间较短,常需血清复查和加强接种。
②无须复种:11—100mIU/ml者1年后可降至< 10mIU/ml,但仍可有保护性,抗HBs滴度下降不一定是复种的指征。高应答者抗体持续时间较长,5年后阳性率可维持在80%以上,滴度虽有大幅度降低,但仍有保护性,复种并无必要。
③免疫记忆:高应答者抗体滴度降低后的< 10mIU/ml ,与低应答者刚完成免疫方案后的< 10mIU/ml 有本质的不同。
高应答者接种后7—8年抗HBs已降至< 10mIU/ml 以下甚至消失,其B淋巴细胞的免疫记忆仍可存在至少15年。这种回忆反应可开始在2周内,远短于HBV感染的最短潜伏期,其保护性并未丧失,故加强接种至少在8年内并非必要。
一、 孕期注射HBIG是否可预防HBV母婴传播?
孕晚期28W、32W、36W分别给孕妇肌注HBIG 200-400单位。
主张孕妇注射HBIG的理由:
1、 HBIG系高效免疫球蛋白的制剂,属于被动抗体,其中的抗HBs抗体可与HBsAg同时结合激活补体系统,增强体液免疫,消除HBV,降低母血中的病毒含量,可防止和减少正常细胞的感染,也可能减少HBV在体内的复制。
2、孕晚期胎盘有主动从母体输送IgG型抗体给胎儿的功能。孕妇妊娠28周开始予以肌注HBIG,通过结果显示试验组的孕妇所生新生儿外周血HBsAg阳性率较对照组有显著差异。
3、孕妇多次注射HBIG,抗HBs经胎盘输给胎儿,使其在宫内即获被动免疫保护,预防了HBV的宫内感染。HBIG的对乙肝孕妇阻断宫内感染的控制和预防具有十分重要的意义。
不主张孕妇注射HBIG的理由:
1、WHO建议的乙肝免疫策略中无此法。
2、我国卫生部建议的乙肝免疫策略中也无此法。
3、世界上无一国家用此法阻断HBV母婴传播。
4、大面积普遍使用HBIG可能产生免疫逃逸株,导致乙肝疫苗预防无效。
5、注射200IU的HBIG并不能使血中HBV-DNA下降。如能使血中HBV-DNA下降,则HBIG早已用于乙肝治疗。
6、给携带HBsAg的母亲注射HBIG,可能形成抗原抗体免疫复合物,对机体有潜在危险性。
7、在理论上也难以接释。
孕期用药
· 拉米夫定组:孕28周起服用拉米夫定100mg/日至产后1月。
· 替比夫定组:孕28周起服用替比夫定600mg/日至产后1月。
三、双阳母亲能否哺乳?
“双阳”是指乙肝表面抗原和E抗原均阳性者。乙肝表面抗原、E抗原因分子量很小,极易进入乳汁,因此,“双阳”母亲,特别是HBV-DNA阳性者的乳汁中HBV-DNA阳性率接近100%。又因为HBV虽为嗜肝病毒,但也侵犯淋巴细胞等,由于早期的母乳中存在大量的淋巴细胞,故不能排除HBV-DNA在母乳中整合和复制成HBV的可能性,故“双阳”母亲不宜哺乳。
●目前对此问题有两种意见:
①一种观点认为,双阳母亲乳汁中虽有HBV,但病毒的数量远较血液中低,且HBV不通过消化道感染,妊娠晚期多次接种HBIG,新生儿出生24小时内接种HBIG后,能明显降低HBV感染率,可以母乳喂养。
②另一种观点则认为:乳汁中既然存在乙肝病毒,还是不喂最安全。因为尽管乙肝病毒不是通过消化道感染,但是,当孩子的口腔或消化道粘膜有破损时病毒就有可能被感染。近年来有研究显示,消化道也可以传播乙型肝炎,这也可能是我国乙肝病毒广泛存在的一个重要原因。是否采取母乳喂养,患者可根据具体情况决定。