肾周围炎编辑

病症名称

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肾包膜与肾周围筋膜之间的脂肪组织发生感染性炎症称为肾周围炎，如果发生脓肿则称为肾周围脓肿。

该病多由肾盂肾炎直接扩展而来(90%)，致病菌多是革兰氏阴性杆菌，特别是大肠杆菌最常见，小部分(10%)是血源性感染，是由体内其他地方炎症病灶的细菌经血流播散到肾皮质，在皮质表面形成小脓肿，脓肿向外穿破进入肾周围组织，而引起肾周围炎和肾周围脓肿，致病菌多是革兰氏阳性球菌。肾周围炎和肾周围脓肿是同一疾病的不同阶段。肾周围炎未经及时治疗，可发展为肾周围脓肿，肾周围脓肿能向上蔓延至膈下，也可沿腰大肌下行。肾周围炎、肾周围脓肿起病隐袭，数周后可出现明显的临床症状，病人除肾盂肾炎症状加重，恶寒、发热，血白细胞升高外，常出现单侧明显的腰痛和压痛，个别病人可在腹部触到肿块。

病理病因

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肾周围炎

肾周围炎、肾周围脓肿可由多种致病菌引起，近年来由于广泛应用广谱抗生素血运感染日趋减少，致病菌昔日以金黄色葡萄球菌为主，转为大肠埃希杆菌及变形杆菌为主，金黄色葡萄球菌次之。其他致病菌还包括许多革兰阴性杆菌如克雷白杆菌肠杆菌、假单胞菌和铜绿假单胞菌等。肠球菌和链球菌在文献上也有过报道，某些厌氧菌如梭状芽孢杆菌、多形杆菌和放线菌也可致病，而且常规细菌培养为阴性。肾周脓肿约25%为混合性感染。

发病机制

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肾周围炎

肾周围炎感染途径包括：

1、肾内感染蔓延至肾周间隙多数肾周脓肿由此途径感染包括肾皮质脓肿、慢性或复发性肾盂肾炎(由于存在尿路梗阻)肾积脓黄色肉芽肿性肾盂肾炎等。

2、血源性感染体内其他部位感染病灶，经血运侵入肾周围间隙常见有皮肤感染，上呼吸道感染等。

3、经腹膜后淋巴系统侵入。来自膀胱、精囊、前列腺、直肠周围、输卵管或其他盆腔组织的感染由淋巴管上升到肾周围。

4、来自肾邻近组织的感染包括肝胆囊、胰腺、高位盲肠后阑尾炎和邻近肋骨或椎骨骨髓炎等有时为肾外伤以及肾、肾上腺手术后引起的感染。

5、肾周围炎经及时治疗，炎症可消失。如继续发展则形成脓肿，根据其位置不同可引起患侧胸腔积液、肺底部肺炎、支气管胸膜瘘、膈下脓肿及髂窝脓肿等。

临床表现

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肾周围炎

1、肾周围脓肿若延误治疗，向上穿过横膈进入胸腔形成支气管瘘。

2、脓肿向下延伸可到髂嵴或腹股沟部，偶尔脓肿越过脊椎侵入对侧肾周围间隙。

3、脓肿压迫输尿管可导致肾积水脓肿引流后在愈合过程中，由于纤维组织生长可引起输尿管狭窄。

并发症

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1、肾周围脓肿若延误治疗，向上穿过横膈进入胸腔形成支气管瘘。

2、脓肿向下延伸可到髂嵴或腹股沟部，偶尔脓肿越过脊椎侵入对侧肾周围间隙。

3、脓肿压迫输尿管可导致肾积水脓肿引流后在愈合过程中，由于纤维组织生长可引起输尿管狭窄。

辅助检查

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1、尿常规检查尿中白细胞增多，脓尿；

肾周围炎

2、尿沉渣涂片染色找到细菌；

3、尿细菌培养找到细菌；

4、尿菌落计数>10的5次方/ml，有尿频等症状者>10的2次方/ml也有意义；球菌10的3次方-10的4次方/ml也有诊断意义；

5、一小时尿沉渣计数白细胞>20个；

6、血常规示白细胞升高中性粒细胞核左移；

7、血沉增快

8、X线检查腹部平片示脊柱弯向患侧，腰大肌及肾影模糊。胸透可见患侧膈肌抬高，活动受限。排泄性尿路造影示患肾显影差或呼吸时移动范围减少，甚至不随呼吸移动。

9、B超可显示肾周有低回声肿块，具有不整齐的壁有时呈多房性，在B超引导下对肾周脂肪囊进行穿刺，抽出脓液即可明确诊断。

10、CT最有价值，可显示肾周软组织块，中心 CT值0～20Hu，具有一个炎性的壁层，增强后壁层被强化邻近组织层次不清。肾周筋膜变厚在脓肿中可见到气体或气液平面。

诊断鉴别

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肾周围炎及肾周脓肿除根据病史和体征外还应结合实验室检查影像学检查以明确诊断。

肾周围炎

鉴别诊断：

1、肾皮质化脓性感染也表现为发热、腰痛，患侧腰部有明显的肌紧张和压痛。但体温较高而局部症状没有肾周围炎和肾周围脓肿明显。X线检查KUB平片肾皮质化脓性感染显示肾影不清，但可见腰大肌阴影，且无脊柱侧弯B超和CT检查，可区别肾内还是肾周围感染。

2、急性肾盂肾炎主要表现为发热伴尿频、尿急、尿痛，查体也有肾区叩击痛，但尿路刺激症状明显，且无患侧肢体活动受限表现，尿常规检查有白细胞。B超和CT检查可区别是否为肾周围感染。

3、肾乳头坏死主要表现为突发性发热、腰痛、血尿能迅速发展成感染性休克。通常有糖尿病病史或服用止痛药史，但无患侧下肢活动受限表现。B超和CT检查可区别是肾内还是肾周围感染。

4、肾周囊肿主要表现为腰痛、腰腹部肿块等但腰痛多为持续性钝痛，且肾区无叩击痛及腰大肌刺激征。B超检查肾周围有低回声区，密度较均匀穿刺可抽出黄色透明液体。

治疗方案

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1、早期肾周围炎在脓肿未形成前，若能及时应用合适的抗生素和局部理疗，炎症可以吸收。

2、一旦脓肿形成，自行吸收而愈合的机会较少，应行切开引流术。也有学者认为对小于5cm肾周脓肿，应首先考虑严格的抗生素治疗，如临床疗效不满意再考虑手术引流。

3、腔内泌尿外科发展，也可在B超或CT指引下置管引流引流术后，继续配合有效的抗菌药物。症状好转，体温和血液中白细胞逐渐下降至正常范围。引流管内无分泌物复查B超或CT扫描，证明脓肿消失可作为拔除引流管的适应证。肾周脓肿位于肾周围疏松脂肪组织中，感染不易局限且常呈分隔的多房脓肿，因此早期确切充分的手术切开引流是治疗成功的关键。手术切口部分缝合，脓腔凡士林油纱填塞术后脓腔换药，使脓腔自内向外愈合引流充分，避免和减少术后复发。肾周围脓肿若继发于尿路结石而引起脓肾，或者继发于感染的肾积水，该侧肾功能严重损害，应考虑做肾切除术。切开引流术和肾切除术是否同时进行，还是分两期进行应根据病情决定。