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周围神经损伤 编辑
周围神经损伤的原因可分为:牵拉损伤,如产伤等引起的臂丛损伤;切割伤,如刀割伤、电锯伤、玻璃割伤等;压迫性损伤,如骨折脱位等造成的神经受压;火器伤,如枪弹伤和弹片伤;缺血性损伤;肢体缺血挛缩,神经亦受损;电烧伤及放射性烧伤;药物注射性损伤及其他医源性损伤。
1.臂丛神经损伤
主要表现为神经根型分布区的运动、感觉障碍。臂丛上部损伤表现为整个上肢下垂,上臂内收,不能外展外旋,前臂内收伸直,不能旋前旋后或弯曲,肩胛、上臂和前臂外侧有一狭长的感觉障碍区。臂丛下部损伤表现为手部小肌肉全部萎缩而呈爪形,手部尺侧及前臂内侧有感觉缺失,有时出现霍纳综合征。
2.腋神经损伤
主要表现为运动障碍,肩关节外展幅度减小,三角肌区皮肤感觉障碍。三角肌肌萎缩,肩部失去圆形隆起的外观,肩峰突出,形成“方形肩”。
3.肌皮神经损伤
肌皮神经自外侧束发出后,斜穿喙肱肌,经肱二头肌和肱肌之间下行,并发出分支支配上述三肌。终支在肘关节稍上方的外侧,穿出臂部深筋膜,改名为前臂外侧皮神经,分布于前臂外侧皮肤。肌皮神经受伤后肱二头肌、肱肌及前臂外侧的皮肤感觉障碍。
4.正中神经损伤
第一、二、三指屈曲机能丧失;拇对掌运动丧失;大鱼际肌萎缩,出现猿掌畸形;示指、中指末节感觉消失。
5 桡神经损伤
桡神经损伤为全身诸神经中最易受损伤者,常并发于肱骨中段骨折。主要表现为伸腕力消失,而“垂腕”为一典型病症;拇外展及指伸肌力消失;手背第一,二掌骨间感觉完全消失。
6.尺神经损伤
第四和第五指的末节不能屈曲;骨间肌瘫痪,手指内收外展功能丧失;小鱼际萎缩变平;小指感觉完全消失。
7.股神经损伤
运动障碍,股前肌群瘫痪,行走时抬腿困难,不能伸小腿。感觉障碍,股前面及小腿内侧面皮肤感觉障碍。股四头肌萎缩,髌骨突出。膝反射消失。
8.坐骨神经损伤
坐骨神经完全断伤时,临床表现与胫腓神经联合损伤时类同。踝关节与趾关节无自主活动,足下垂而呈马蹄样畸形,踝关节可随患肢移动呈摇摆样运动。小腿肌肉萎缩,跟腱反射消失,膝关节屈曲力弱,伸膝正常。小腿皮肤感觉除内侧外,常因压迫皮神经代偿而仅表现为感觉减退。坐骨神经部分受伤时,股二头肌常麻痹,而半腱肌和半膜肌则很少受累。另外,小腿或足底常伴有跳痛、麻痛或灼痛。
9.腓总神经损伤
垂足畸形,患者为了防止足趾拖于地面,步行时脚步高举,呈跨越步态;足和趾不能背伸,也不能外展外翻;足背及小趾前外侧感觉丧失。
1.伤部检查
检查有无伤口,如有伤口,应检查其范围和深度、软组织损伤情况以及有无感染。查明枪弹伤或弹片伤的径路,有无血管伤、骨折或脱臼等。如伤口已愈合,观察瘢痕情况和有无动脉瘤或动静脉瘘形成等。
2.肢体姿势
观察肢体有无畸形。桡神经伤有腕下垂;尺神经伤有爪状手,即第4、5指的掌指关节过伸,指间关节屈曲;正中神经伤有猿手;腓总神经伤有足下垂等。如时间过久,因对抗肌肉失去平衡,可发生关节挛缩等改变。
3.运动功能的检查
根据肌肉瘫痪情况判断神经损伤及其程度,用六级法区分肌力。①0级 无肌肉收缩;②1级 肌肉稍有收缩;③2级 不对抗地心引力方向,能达到关节完全动度;④3级 对抗地心引力方向,能达到关节完全动度,但不能加任何阻力;⑤4级 对抗地心引力方向并加一定阻力,能达到关节完全动度;⑥5级 正常。
周围神经损伤引起肌肉软瘫,失去张力,有进行性肌肉萎缩。依神经损伤程度不同,肌力有上述区别,在神经恢复过程中,肌萎缩逐渐消失,如坚持锻炼可有不断进步。
4.感觉功能的检查
检查痛觉、触觉、温觉、两点区别觉及其改变范围,判断神经损伤程度。一般检查痛觉及触觉即可。注意感觉供给区为单一神经或其他神经供给重叠,可与健侧皮肤比较。实物感与浅触觉为精细感觉,痛觉与深触觉为粗感觉。神经修复后,粗感觉恢复较早较好。
感觉功能障碍亦可用六级法区别其程度:①0级 完全无感觉;②1级 深痛觉存在;③2级 有痛觉及部分触觉;④3级 痛觉和触觉完全;⑤4级 痛、触觉完全,且有两点区别觉,惟距离较大;⑥5级 感觉完全正常。
5.营养改变
神经损伤后,支配区的皮肤发冷、无汗、光滑、萎缩。坐骨神经伤常发生足底压疮,足部冻伤。无汗或少汗区一般符合感觉消失范围。可作出汗试验。
6.反射
根据肌肉瘫痪情况,腱反射消失或减退。
7.神经近侧断端有假性神经瘤
常有剧烈疼痛和触痛,触痛放散至该神经支配区。
8.神经干叩击试验(Tinel征)
当神经损伤后或损伤神经修复后,在损伤平面或神经生长所达到的部位,轻叩神经,即发生该神经分布区放射性麻痛,称Tinel征阳性。
9.电生理检查
根据外伤史、临床症状和检查,判断神经损伤的部位、性质和程度。
1.非手术疗法
对周围神经损伤,不论手术与否,均应采取下述措施,保持肢体循环、关节动度和肌肉张力,预防畸形和外伤。瘫痪的肢体易受外伤、冻伤、烫伤和压伤,应注意保护。
2.手术治疗
神经损伤后,原则上越早修复越好。锐器伤应争取一期修复,火器伤早期清创时不作一期修复,待伤口愈合后3~4周行二期修复。锐器伤如早期未修复,亦应争取二期修复。二期修复时间以伤口愈合后3~4周为宜。主要的手术治疗方法有神经松解术和神经吻合术。
3.神经转移术和移植术
神经转移术在手外伤,可利用残指的神经转移修复其他神经损伤手指的神经。在上肢,可用桡神经浅支转移修复正中神经远侧的感觉神经或尺神经浅支。在臂丛根性损伤时,可用膈神经转移修复肌皮神经、颈丛运动支转移修复腋神经或肩胛上神经等。神经移植术首选自体神经移植。常用作移植的神经有腓肠神经、隐神经、前臂内侧皮神经、股外侧皮神经及桡神经浅支等。
4.肌肉转移术
在神经伤不能修复时,施行肌肉转移术重建功能。如桡神经伤不能修复时,可转移屈肌属代替伸拇、伸指总及伸腕肌;尺神经不能修复时,可用指浅屈肌转移代替骨间肌和蚓状肌;正中神经鱼际肌支不能修复时,可用环指浅屈肌、尺侧腕伸肌或小指外展肌转移代替拇对掌肌;肌皮神经不能修复时,可用背阔肌的一部分或胸大肌转移代替肱二头肌等等。
5.术后处理
用石膏固定关节后屈曲位,使吻合的神经不受任何张力。一般术后4~6周去除石膏,逐渐伸直关节,练习关节活动,按摩有关肌肉,促进功能恢复。但伸直关节不能操之过急,以免将吻合处拉断。还应注意保护患肢,防止外伤、烫伤和冻伤。屈曲膝关节吻合坐骨神经;术后用石膏固定膝关节屈曲和髋关节伸直位。