中医病名：妊娠糖尿病

外文名：geSTATionaldiabetesmellitus

别名：妊娠期糖尿病

就诊科室：妇产科、内分泌科

多发群体：孕妇

常见病因：与妊娠期胰岛素需求相应增加等原因有关

简称：GDM

主要是由于妊娠期母体发生了一系列生理变化。通过胎盘从母体获取葡萄糖是胎儿能量的主要来源，随着孕周的增加，胎儿对葡萄糖的需求量增加，且孕期肾血浆流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加；另外，妊娠中晚期，孕妇体内拮抗胰岛素的物质增多，使得孕妇机体对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降，使得胰岛素分泌相对不足。对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现妊娠期糖尿病。

孕妇本身因素：年龄≥35岁，妊娠前超重或肥胖（孕前BMI≥24kg/㎡）、经产妇、孕期体重增加过多、身材矮小、多囊卵巢综合征、饱和脂肪酸摄入过多、乙肝病毒携带状态，以及孕妇本人为低出生体重儿等。

孕妇家族史：孕妇有糖尿病家族史、糖尿病母系遗传（外祖母及母亲）。

妊娠分娩史：孕妇有不良孕产史、不明原因的宫内死胎、流产史、巨大儿分娩史、大于胎龄儿分娩史、先天胎儿畸形分娩史、既往妊娠期糖尿病。

本次妊娠因素：孕妇有妊娠期高血压、妊娠早期高血红蛋白、铁储备增加、孕早期反复空腹尿糖阳性、妊娠期胎儿大于孕周、羊水过多、多胎妊娠、以及外阴阴道假丝酵母菌病反复发作等。

具备危险因素的孕妇可从饮食和运动两方面进行预防，首先孕期维持良好的体重，妊娠期保证合理的饮食结构和营养摄入，维持正常范围的孕期体重增长，根据个人情况进行每周1-4次的低中强度的有氧运动，完善妊娠期糖尿病相关检查，并严密监测。

绝大部分妊娠期糖尿病患者通常无明显的三多一少症状，可能出现外阴瘙痒，假丝酵母菌感染反复发作；以及本次妊娠并发羊水过多或巨大胎儿等。

1.对孕妇的影响

（1）高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达15%～30%。

（2）发生妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高2～4倍，可能与存在严重胰岛素抵抗状态及高胰岛素血症有关。

（3）感染是糖尿病主要的并发症。未能很好控制血糖的孕妇易发生感染，感染亦可加重糖尿病代谢紊乱，甚至诱发酮症酸中毒等急性并发症。

（4）羊水过多发生率较非糖尿病孕妇多10倍。其原因可能与胎儿高血糖、高渗性利尿致胎尿排出增多有关。

（5）因巨大儿发生率明显增高，难产、产道损伤、手术产几率增高。

（6）易发生糖尿病酮症酸中毒。由于妊娠期复杂的代谢变化.加之高血糖及胰岛素相对或绝对不足，代谢紊乱进一步发展到脂肪分解加速，血清酮体急剧升高，进一步发展为代谢性生酸中毒。

（7）孕妇糖代谢多数于产后能恢复正常，但将来患2型糖尿病机会增加，17%～63%将发展为2型糖尿病。

（8）再次妊娠时，妊娠期糖尿病的复发率高达33%～69%。

2.对胎儿的影响

（1）巨大胎儿发生率高达25%～42%。其原因为孕妇血糖高，胎儿长期处于母体高血糖所致的高胰岛素血症环境中。促进蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用，导致躯干过度发育。

（2）胎儿生长受限（FGR）发生率为21%。妊娠早期高血糖有抑制胚胎发育的作用，导致孕早期胚胎发育落后。

（3）易发生流产和早产。早产发生率为10%～25%。

（4）胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇，严重畸形发生率为正常妊娠的7～10倍，与受孕后最初数周高血糖水平密切相关，是构成围生儿死亡的重要原因。

3.对新生儿的影响

（1）新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高。

（2）新生儿低血糖，新生儿脱离母体高血糖环境后，高胰岛素血症仍存在，若不及时补充糖，易发生低血糖，严重时危及新生儿生命。

1.糖筛查试验

建议在妊娠24～28周进行GDM筛查，即50g葡萄糖粉溶于200ml水中，5分钟内服完，其后1小时血糖值≥7.8mmol/L为糖筛查阳性，应检查空腹血糖（FPG），空腹血糖异常可诊断为糖尿病，空腹血糖正常者再行葡萄糖耐量试验（OGTT）。

2.空腹血糖测定（FDG）

两次或两次以上空腹血糖≥5.1mmol/L者，可诊断为糖尿病。空腹血糖≥4.4mmol/L且<5.1mmol/L时，应尽早进行口服葡萄糖耐量试验。

3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）

我国多采用75g糖耐量试验。指空腹12小时后，口服葡萄糖75g，其正常上限为：空腹5.6mmol/L，1小时10.3mmol/L，2小时8.6mmo1/L，3小时6.7mmol/L。其中有两项或两项以上达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅1项高于正常值，诊断为糖耐量异常。

依据患者发生糖尿病的年龄、病程以及是否存在血管并发症等进行分期（white分类法），有助于判断病情的严重程度及预后：

A级：经控制饮食，空腹血糖＜5.8mmol/L，餐后2小时血糖＜6.7mmol/L。

B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程＜10年。

C级：发病年龄10～19岁，或病程达10～19年。

D级：10岁前发病，或病程≥20年，或合并单纯性视网膜病。

F级：糖尿病性肾病。

R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血。

H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病。

T级：有肾移植史。

1.糖代谢异常孕妇的治疗

（1）妊娠期血糖控制满意标准：孕妇无明显饥饿感，空腹血糖控制在3.3～5.6mmol/L；餐前30分钟：3.3～5.8mmo1/L；餐后2小时：4.4～6.7mmol/L；夜间：4.4～6.7mmol/L。

（2）饮食治疗：理想的饮食控制目标：既能保证和提供妊娠期间热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿酮症出现，保证胎儿正常生长发育。

（3）药物治疗：对饮食治疗不能控制的糖尿病，胰岛素是主要的治疗药物。

（4）妊娠期糖尿病酮症酸中毒治疗：在监测血气、血糖、电解质并给予相应治疗的同时，主张应用小剂量正规胰岛素O.1U/（kg·h）静滴。每1～2小时监测血糖一次。血糖＞13.9mmol/L，应将胰岛素加入0.9%氯化钠注射液静滴.血糖≤13.9mmo1/L，开始将胰岛素加入5%葡萄糖氯化钠注射液中静滴，酮体转阴后可改为皮下注射。

2.孕期母儿监护

每周检查一次直至妊娠第10周。妊娠中期应每两周检查一次，一般妊娠20周时胰岛素需要量开始增加，需及时进行调整。每月测定肾功能及糖化血红蛋白含量，同时进行眼底检查。妊娠32周以后应每周检查一次。注意血压、水肿、尿蛋白情况。注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿胎盘功能等监测，必要时及早住院。

3.分娩时机

原则应尽量推迟终止妊娠的时间。血糖控制良好，孕晚期无合并症，胎儿宫内状况良好，应等待至妊娠38～39周终止妊娠。血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度子痫前期、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫，应及早抽取羊水，并注入地塞米松促胎儿肺成熟，胎肺成熟后应立即终止妊娠。

4.分娩方式

妊娠合并糖尿病，有巨大儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产。对糖尿病病程＞10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎史的孕妇，应放宽剖宫产指征。

5.分娩期处理

（1）严密观察血糖、尿糖及酮体变化，及时调整胰岛素用量，加强胎儿监护。

（2）阴道分娩，临产时情绪紧张及疼痛可使血糖波动。胰岛素用量不易掌握，严格控制产时血糖水平对母儿均十分重要。临产后仍采用糖尿病饮食。产程中一般应停用皮下注射正规胰岛素，静脉输注0.9%氯化钠注射液加正规胰岛素，根据产程中测得的血糖值调整静脉输液速度。应在12小时内结束分娩，产程过长增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染危险。

（3）剖宫产，在手术前一日停止应用晚餐前精蛋白锌胰岛素，手术日停止皮下注射胰岛素，一般在早上监测血糖、尿糖及尿酮体。根据其空腹血糖水平及每日胰岛素用量，改为小剂量胰岛素持续静脉滴注。术后每2～4小时测一次血糖，直到饮食恢复。

（4）产后处理，产褥期胎盘排出后。体内抗胰岛素物质迅速减少，大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素，仅少数患者仍需胰岛素治疗。

（5）新生儿出生时处理，新生儿出生时应进行血糖、胰岛素、胆红素、血细胞比容、血红蛋白、钙、磷、镁的测定。尤其是孕期血糖控制不满意者需给予监护，重点防止新生儿低血糖，应在哺乳开始同时，定期滴服葡萄糖液。