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胆道感染 编辑
1.梗阻因素
结石、胆道寄生虫、炎症粘连等都可引起胆道梗阻使胆汁淤滞。高浓度的胆汁酸可引起胆管系统细胞损害,加重黏膜炎症水肿。胆胰共同通道梗阻,胰液逆流入胆道,被激活的胰酶也会使胆道发生严重病变。
2.细菌感染
致病菌多为革兰阴性杆菌,可由各种途径侵入胆道,如肠道上行感染、全身或局部感染后经血行引起胆道感染和邻近器官的炎症扩散等。
3.其他因素
胆道感染可单纯存在,但多与胆石症同时存在,互为因果。胆石症可引起胆道梗阻,胆汁淤滞,细菌繁殖,导致胆道感染。胆石症在静止期可无明显症状及体征,或仅有上腹部不适、隐痛、厌油腻食物等症状;当胆道某一部位发生胆石移动、梗阻或细菌感染时,可出现右上腹绞痛、发热、黄疸等症状。重症感染可并发胆囊坏疽穿孔、胆道出血、肝脓肿、中毒性休克等。
1.体格检查
右上腹胆囊区域可有压痛,炎症波及浆膜时,可有腹肌紧张及反跳痛,墨菲征(Murphy征)阳性。有些患者可触及肿大的胆囊并有触痛。
2.血常规
3.B超检查
4.血气分析
5.腹腔穿刺
有助于本病的诊断。
主要依靠病史、临床表现和辅助检查进行诊断。胆道感染常有反复发作史,突出的症状是腹痛、发热,右上腹有压痛和腹肌紧张,急性胆管炎多以黄疸为其特点。胆道感染还应与胃十二指肠穿孔、急性胰腺炎、急性阑尾炎、胆道蛔虫病等相鉴别。
1.非手术治疗
仅适应于临床症状较轻的急性期胆道感染,无明显腹膜刺激症状或休克等严重并发症者。治疗方法:①禁食、输液、营养支持、补充维生素、纠正水电解质及酸碱代谢失衡;②解痉止痛:胆绞痛发作时可用解痉药物,镇痛药可选择曲马多、哌替啶等药物;③抗感染:选用对革兰阴性菌及厌氧菌有效的抗生素,主张联合、足量用药,对急性梗阻性化脓性胆管炎应给予足量的广谱抗生素做术前准备;④经皮肝穿刺胆囊引流(PTBD)。
2.手术治疗
(1)手术原则:解除胆道梗阻,充分引流降低胆道压力。做好术前准备,包括输血、补液、静脉输入抗生素及纠正休克等措施。
(2)适应证:①胆汁性腹膜炎确诊后应争取尽早手术;②高热、中毒性休克,在短时间内纠正无显著改善或病情变化者;③在治疗过程中并发肝脓肿、胰腺炎、胆囊坏死穿孔;④胆管结石。
(3)手术方法:①胆囊造口术:适用于高危患者或局部解剖关系不清的胆囊炎患者,造口术中有结石应取出,如患者病情恢复后,可于3个月后再行胆囊切除术;②胆囊切除术:适用于多数胆囊炎和胆囊结石患者:③胆总管探查、T形管引流术:适用于急性胆管炎、胆总管结石,可达到取出结石、引流胆汁的目的,一般同时切除胆囊,对于病情危重者可仅作胆总管探查。