硬金属肺病编辑

呼吸系统疾病

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硬金属肺病（hard mental lung disease，HMLD）是一种由硬质合金吸入为主引起的职业性呼吸系统疾病。HMLD 可引起肺组织纤维化的改变、间质性肺炎，并伴有职业性哮喘表现。好发于一些从事稀有金属粉末工作的有关人员。

最常用的硬质合金（hard-metal）是由碳化钨（70% ～ 95%）和钴（5% ～ 25%）组成的合金。由于此类金属具有很高的强度、硬度和耐热性，故常在研磨钻石、制造高速切削工具和钻孔设备中使用。一些从事稀有金属粉末有关工作的人员为该病的好发人群。2013年，我国在湖南发现首例HMLD。有关工作人员接触或吸入含碳纤维的金属如钨、钛等粉尘，粉尘通过呼吸系统沉积变成了硬金属，硬度很大，引起呼吸系统症状、肺功能损害和影像学弥漫性肺病变，可称为HMLD。HMLD在病理上包括肺泡炎和纤维化两个病变阶段。

HMLD（钨、钛、钴等）流行病学调查研究

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早在1987年我国学者李弥图在职业病相关杂志中就提出了“硬质合金肺病”的概念，并提到个别学者对患有“硬质合金肺病”的碳化钨工人做了肺活检，肺间质浸润占3.4% 。关于硬质合金工人哮喘的发病主要根据肺功能测定，部分工人在班后第1秒用力呼气量（FEV1.0）、用力肺活量（FVC）、最大呼气流速（PEFR）下降和气道阻力增加。由此可见碳化钨工人存在明显的肺损害表现。1994年邹世渠等对我国有代表性的4家硬质合金生产厂及2家工具研磨厂的1237名单纯接触硬质合金粉尘工人及502名对照工人进行分析。结果表明，接触组呼吸系统症状、肺功能异常检出率、血清铜蓝蛋白及尿钴含量均明显高于对照组。X线胸片检查发现8例尘肺，患病率为0.65%，发病平均接尘工龄为25.2a。上述结果说明，硬质合金粉尘具有致肺纤维化作用，并可引起尘肺。

1996年Kusaka等人为了阐明促进硬金属哮喘的因素，对1个公司生产硬质金属工具的所有员工（703人）进行了检查。单因素分析结果显示，以前和目前暴露的男性工人哮喘症状的患病率显着高于非暴露男性工人。IgE与钴的阳性反应在7名男子中被发现（2%），这些人都有哮喘症状。多因素分析表明，在所有工人同样的因素中，吸烟的年龄、硬金属接触是过敏与哮喘症状相关的重要危险因素。暴露和非暴露工人的多因素分析表明，年龄和过敏性疾病是危险因素，并且暴露于低钴浓度（< 50 μg /m3）也是一个重要的危险因素。因此，应该认为环境因素和个体易感性都对减少硬金属哮喘的患病率是有影响的。2012年Rehfisch等对某硬质合金厂的582名员工做了肺活量检测和完成一份问卷调查，用于随访暴露于钴粉末工人的肺功能和气道症状。在随访中，5%患有持续咳嗽，7%患有哮喘，20%是每日吸烟者。不吸烟者中没有哮喘，增加钴曝光和FEV1.0下降之间有显著的剂量－效应关系。研究表明，即使是低等级的钴接触似乎也影响了吸烟者和非吸烟者的肺功能。衰老对其影响不大。

2013年我国发现国内首例HMLD患者。患者杨某，自2007—2012年在宁乡某公司从事稀有金属粉末有关工作。后因为经常咳嗽、咳痰，动一下就喘不过气，被送到湖南省职业病防治院职业病科。肖雄斌等前往杨某的工作现场进行调查，根据临床症状、体征、检查结果综合分析，提出“疑硬金属肺病”的诊断。并成功对杨某施行了经皮肺穿刺活检术。根据活检报告，以及结合临床符合巨细胞间质性肺炎，明确诊断患者患上了HMLD。综上所述，由于HMLD的危害较常见，尘肺病危害相对较小，发病率较低，潜伏期长，所以国内外对于HMLD病流行病学的调查研究大多采用描述性研究，而没有进行过大规模的队列研究，试验结果的说服力有限。另外，国外的相关研究较国内相比，考虑的危险因素要多一些，更加全面一些。

HMLD（钨、钛、钴等）的检查与诊断研究

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患者接触到硬金属可能会发展为职业性哮喘综合征像，类似过敏性肺炎，或表现为间质性肺疾病。HMLD在许多情况下，会突出表现为多核巨细胞小叶中心型纤维化，导致一种巨细胞间质性肺炎表现。有研究表明，使用电子探针显微分析仪和波长色散光谱仪观察硬金属积累在小叶中心区会与CD163单核巨噬细胞和CD8淋巴细胞发生反应，从而引起炎症。临床上HMLD病的症状都是非特异性的：干咳、劳累性呼吸困难、杵状指、发绀、胸痛、疲劳和体重下降等。X线胸片显示弥漫网状结节模式，偶尔伴有淋巴结肿大，并且在疾病的高级阶段，可以显示小的囊性结构。HRCT扫描能显示双侧毛玻璃样阴影区域和牵引性支气管扩张，表明发生了纤维化病变。其他发现包括蜂窝，小叶中心结节和肺气肿等。肺功能测试表明，肺活量减低，肺顺应性降低、气体弥散量降低，主要为限制性肺疾病改变。组织病理学检测可以显示其病理特点可为肺间质有大量淋巴细胞浸润，肺泡内有许多异形多核巨细胞及不等量脱落的肺泡细胞，即巨细胞间质性肺炎、脱屑性间质性肺炎。国外研究报告HMLD有不同的病理类型，包括巨细胞间质肺炎和普通型间质性肺炎。虽然普通型间质性肺炎被认为是疾病进展期中的显著特征，但在HM-LD中，巨细胞间质肺炎并不一定会进展为普通型间质性肺炎。经典的巨细胞间质肺炎病变是通常集中在小叶中心区。然而，普通型间质性肺炎的关键的组织学特征主要分布在外围的腺泡小叶。另外，支气管肺泡灌洗液（BALF）细胞的特殊染色或电镜所见也对HM-LD具有诊断价值。

HMLD（钨、钛、钴等）的治疗研究

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治疗取决于疾病的阶段。在急性和亚急性期，在患者有哮喘和过敏性肺炎类似的症状时要脱离接触金属粉尘工作，以及使用支气管扩张剂和吸入糖皮质激素治疗。作为肺纤维化进程的开始，全身性糖皮质类固醇可以使用。在国外医学杂志中有病例报道，全身糖皮质激素或免疫抑制剂治疗在某些情况下对HMLD的治疗是有效的，但观察吸入糖皮质激素的机制尚未建立。我国发现的第1例HMLD患者在经口服强的松及对症治疗后，病情明显好转。虽然没有随机对照临床研究证实口服糖皮质激素疗效，但多数个案报道，糖皮质激素治疗后患者的临床症状缓解和胸部影像学异常的改善甚至完全吸收，但再次接触金属粉尘工作可引起复发。在临床上，本病一般不需要特殊治疗，在有症状时对症治疗即可。

HMLD在2013年新颁布的《职业病分类与目录》中，已被明确的划分为其他呼吸系统疾病中的一项。而在此之前已经有国内外众多学者进行了相关领域的研究，目前已经取得了很多的研究成果。立足于我国国情，对于HMLD的预防与治疗保障，将会是任重道远的。

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