丙戊酸编辑

用作医药的有机合成

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丙戊酸（valproic acid）无色液体。分子式为C8H16O2，分子量为144.21100，沸点221℃，相对密度1.1（24.5/4℃），折光率1.4250，闪点111℃。难溶于水。对水是极其危害的，对鱼类有毒性，切勿让产品进入水体。储存于阴凉、通风的库房。远离火种、热源。包装密封。应与氧化剂、碱类分开存放，切忌混储。

二丙基丙二酸：于装有搅拌器、回流冷凝器的反应瓶中，加入二丙基丙二酸二乙酯122g（0.5mol），乙醇220mL，4%的氢氧化钾400g，搅拌下回流反应4h。减压蒸出乙醇。冷却至室温，慢慢加入浓盐酸，调至PH1，析出固体。冷却，抽滤，水洗，干燥，得二丙基丙二酸黄色晶体75.0g，收率80%，mp.155～158℃。2-丙基戊酸：于反应瓶中加入二丙基丙二酸75.0g（0.4mol），油浴慢慢加热至180℃，反应物逐渐熔化，并放出大量二氧化碳气体，至无二氧化碳气体逸出为止。减压蒸馏，收集120～123℃/1.86kPa的馏分，得浅黄色2-正丙基物酸①49.5，收率86%，nD141.4252。注：①也可用乙酰乙酸乙酯与正溴丙烷反应后，再进行碱性水解来制备。

用途

用作医药中间体，有机合成。

安全信息

危险运输编码：UN 1230 3/PG 2

危险品标志： T有毒Xn有害

安全标识：S26

危险标识：R22 R36/37/38

药理毒理

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丙戊酸盐主要通过中枢神经系统来发挥其药理作用。动物研宄结果显示其可对抗多种类型的惊厥发作。

实验室及临床研究结果显示丙戊酸盐通过两种方式产生抗惊厥作用。第一个作用方式为与血浆及脑中丙戊酸浓度相关的直接药理作用。第二个作用方式为间接方式，可能与大脑内丙戊酸盐的代谢物有关，或者与神经递质的改变或直接的膜作用有关。目前被广泛接受的假设是服用丙戊酸盐后可导致体内γ-氨基丁酸（GABA）水平上升。

丙戊酸盐可降低睡眠中间时段的周期，同时增加慢波睡眠时段。

药代动力学

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进行了多项丙戊酸盐的药代动力学研究，结果显示：

*采用血药浓度作为指标的考察结果显示，口服药物的生物利用度接近100%；

*大部分药物在血液中分布，并存在与细胞外液的快速交换过程。同时药物也可在脑脊液（CSF）和大脑总分布。CSF中丙戊酸盐的浓度与血浆中游离药物浓度接近。药物的半衰期为15〜17小时。儿童通常更短。

*产生治疗作用的血清药物浓度低限通常为40〜50mg/L，范围可放宽至40〜100mg/L。如果确认有必要使血药浓度更高，必须在产生的疗效与可能产生的不良反应之间进行权衡，尤其是那些与血药浓度相关的不良反应。但是，如果血药浓度水平一直维持在150mg/L之上，则需要减低剂量。

*连续服药3-4天后药物的血药浓度达到稳态。

*丙戊酸盐在体内通过葡萄糖醛酸化和β-氧化等转化后通过尿液排泄。

*丙戊酸盐可被透析出来，但血液透析仅影响游离药物的血药浓度（约占血药浓度的10%）。丙戊酸盐对CYP450代谢系统所涉及的酶不产生诱导作用。与多数其它的抗癫痫药物相比，其不会使自身和其它药物的降解速度加快，如雌激素-孕激素和口服抗凝药物。与丙戊酸盐的肠溶制剂相比较，相同剂量下服用本品后药物的体内药代动力学情况具有如下特点：

*没有吸收延迟相；

*吸收相延长；

*生物利用度相同；

*总血药浓度及游离血药浓度的峰值降低（Cmax约降低25%，且在服药后4〜14小时之间呈现相对稳定的平台期）；在24小时期间丙戊酸的血药浓度-时间曲线呈现“平滑峰”的现象，丙戊酸的血药浓度较稳定且持续24小时：一天两次口服相同剂量后，丙戊酸盐血药浓度的变化幅度降低一半。

*总血药浓度及游离血药浓度与给药剂量之间的线性关系更为良好。

适应症

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癫痫

既可作为单药治疗，可也作为添加治疗。

*用于治疗全面性癫痫：包括失神发作、肌阵挛发作、强直阵挛发作、失张力发作及混合型发作，特殊类型综合征（West,Lennox-Gastaut综合征）等。

*用于治疗部分性癫痫：局部癫痫发作、伴有或不伴有全面性发作。

躁狂症

用于治疗与双相情感障碍相关的躁狂发作。

规格：

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每片含0.333g丙戊酸钠及0.145g丙戊酸（相当于0.5g丙戊酸钠）。

用法用量：

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癫痫

本品是一缓释制剂，服用本药后体内血药浓度峰值可降低，同时可保证血药浓度在24小时内维持在正常水平。

该剂量适用于成人和体重超过17公斤的儿童。

本剂型不适合年龄小于6岁的儿童使用。（存在误入气管的危险）

使用本品可控制癫痫发作。在那些为预防大发作发生而应用药物的患者中，不应该突然停用抗癫痫药物，因为如果突然停药，出现伴有缺氧和生命威胁的癫痫持续状态的可能性很大。

剂量

起始剂量通常为每日10～15mg/kg，随后递增至疗效满意为止（见初始治疗）。一般剂量为每日20～30mg/kg。但是，如果在该剂量范围下发作状态仍不能得到控制，则可以考虑增加剂量，但患者必须接受严密的监测。

儿童服用本品时，常规剂量为每日30mg/kg。

成人服用本品时，常规剂量为每日20～30mg/kg。

老年患者服用本品时，给药剂量应根据发作状态的控制情况来确定。

每日剂量应根据患者的年龄及体重来进行确定。但同时应考虑到临床上对丙戊酸盐的敏感度存在着明显的个体差异。

到目前为止对每日剂量、血药浓度水平和疗效之间的相关性仍不十分清楚，给药剂量主要依据临床疗效来确定。当发作不能控制或怀疑有不良反应发生时，除临床监测外，要考虑做丙戊酸钠血浆浓度水平的测定，己报道有效范围为 40～100mg/L（300～700μmol/L）。

服药方法

口服。每日剂量应分1-2次服用。

在癫痫已得到良好控制的情况下，可考虑每日服药一次。

本品应整片吞服，可以对半掰开服用，但不能研碎或咀嚼。

初始治疗

*新诊断癫痫或没有使用过其它抗癫痫药的病人，每2〜3天间隔增加药物剂量，1周内达到最佳剂量。

*对于服用丙戊酸钠其他速效制剂且病情已得到良好控制的患者，使用本品替代时推荐每日剂量仍维持现状。

*在以前己接受其它抗癫痫药物的病人，用丙戊酸钠缓释片要逐渐进行，在2周内达到最佳剂量，其它治疗逐渐减少至停用。如需加用其它抗癫痫药物，应逐渐加入。（见【药物相互作用】中内容）

躁狂症

口服给药。在没有接受其它精神药物的病人，每2-3天间隔增加药物剂量，1周内达到最佳剂量。合并其它精神药物的病人，则根据药物作用的特点和个体的临床反应而调整剂量。

剂量

抗躁狂应从小剂量开始，推荐的起始给药剂量为500mg/日，分2次服用，早晚各一次，应该尽可能快地增加给药剂量，第三天达1000mg/日，第一周末达到1500mg/日，此后，可根据病情和德巴金的血药浓度调整剂量，维持的剂量范围在1000-2000mg/日，最大剂量不超过3000mg/日，治疗血药浓度在50-125ug/mL范围内。

对于18岁以下儿童和青年，德巴金用于治疗与双相情感障碍相关的躁狂的安全性和有效性尚未研究。老年患者酌情减量。

不良反应

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不良反应发生率采用OOMS频率分级。

很常见≥10%，常见≥1且≤10%，少见≥0.1且<1%，罕见≥0.01且<0.1%，极罕见<0.01%，未知（不能从现有的资料估计）。

胃肠道系统：

·很常见：恶心。

·常见：上腹痛和腹泻，常常发生于治疗开始阶段。这些异常通常在继续服药几天后消失

·少见：胰腺炎、有时为致死性病例报道。（见【注意事项】中内容）

肝胆系统：

·常见：肝脏损伤。（见【注意事项】）

先天性与家族性/遗传性异常：

·致畸风险（见【孕妇及哺乳期妇女用药】中内容）。

中枢神经系统：

·罕见：认知功能障碍和隐秘的和进行性发作的意识模糊病例，病情可发展至完全痴呆，且可在停止治疗后数周至数月后逆转。

·很常见：震颤

常见：静脉注射几分钟后可能发生椎体外系障碍、木僵*、嗜睡、抽搐*、记忆障碍、头痛、眼球震颤、头晕，该反应会在几分钟会自动消失。

少见：昏迷*、脑病*、嗜睡*、可逆的帕金森氏病、共济失调、感觉异常。

·意识模糊：报道丙戊酸钠治疗中有些病人出现木僵或嗜睡，有时导致一过性昏迷（脑病）。上述症状孤立或与治疗中惊厥发生率增加有关，终止丙戊酸盐治疗或降低剂量后会减轻。当联合治疗（特别是与苯巴比妥合用）或丙戊酸盐剂量突然增加后，上述症状的报道较多。

·常见：意识错乱、攻击行为*、情绪激动*、注意力障碍*

罕见：行为异常*、神经运动亢进、学习障碍

*这些不良反应主要在儿科用药人群中发生。

代谢/营养系统：

·常见低钠血症的病例。

·罕有：高血氮症*（见“注意事项”）。

*单独和中度的高血氮症未引起肝功能检验变化的情况可能发生，应该不会造成停药，与神经症状相关的高血氮症也有报道，在这种情况下，应考虑进一步研究（见“注意事项”）。

·少有非严重性外周水肿的报道。

·文献曾有有关Fanconi综合征（代谢性酸中毒、高磷酸盐尿、氨基酸尿、糖尿）的报道，在停止服用含丙戊酸药品后上述反应可逆转。但发生上述反应的机理仍不清楚。

·常见：体重增加。体重增加为多囊卵巢综合征的危险因素，应对患者的体重进行严密监测。（见【注意事项】中内容）

良性、恶性及未明确的肿瘤（包括囊肿和息肉）

罕见：骨髓增生异常综合症

泌尿生殖系统：

·罕见遗尿症和尿失禁报道。个别报道有肾脏损伤的发生。

·常见：痛经

·少见：停经

·罕见：男性不育、多囊卵巢

血液淋巴系统：

·常见：贫血、血小板减少（见【注意事项】）。

·少见：全血细胞减少、白细胞减少。

·罕见：骨髓衰竭，包括单纯红细胞再生障碍、粒细胞缺乏症、大细胞贫血、大红细胞症。

·罕见：凝血因子减少（至少一种），凝血试验异常（如凝血素时间延长、活化部分促凝血酶原激酶时间延长、凝血酶时间延长、INR延长）（见【注意事项】及【孕妇及哺乳期妇女用药】）。

皮肤与皮下组织：

·常见：超敏性、暂时性的脱发，且与给药剂量相关。

*少见：血管神经性水肿、皮疹。

*罕见：中毒性表皮坏死溶离，Steven-Johnson综合征及多形性红斑、药物性皮疹、药物疹伴嗜酸性粒细胞增多和系统症状（DRESS）。

肌肉 骨骼和结缔组织

少见：骨密度下降、骨质疏松、长期使用本品治疗的患者骨质疏松和骨折。本品影响骨代谢的机制尚未确定。

罕见：系统性红斑狼疮（见“注意事项”）。

血管异常

常见：出血

少见：脉管炎

内分泌

少见：抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）

罕见：甲状腺机能衰退（见“孕妇及哺乳期妇女用药”）

特殊感觉系统

常见：耳聋。呼吸、胸部及纵膈系统

少见：胸腔积液

禁忌：

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*对丙戊酸盐、双丙戊酸盐、丙戊酰胺或本品中任何成分过敏者；

*急性肝炎患者；

*慢性肝炎患者；

*有严重肝炎病史或家族史者，特别是与用药相关的肝卟啉症患者；

*患有尿素循环障碍疾病的患者。

注意事项：

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特别提示：

在罕见的情况下，一个抗癫痫药物治疗的采用可能会导致发作次数的增加，或出现的发作类型，且与某些类型癫痫中观察到的现象不同。在使用丙戊酸盐致时，发生上述现象的原因主要与合并抗癫痫药物治疗或药代动力学的相互影响 (见【药物相互作用】）、毒性反应（肝脏疾病或脑病）（见【注意事项】和【不良反应】中内容）或药物过量有关。

由于服用本品后，药物在体内被转化为丙戊酸，因此在服用本品的同时不应联合服用其他含有可转化为相同化合物的活性成分的药品，以防止体内丙戊酸过量（如双丙戊酸盐、丙戊酰胺等）。

*在一些情况下，如果经过仔细的评估所有相关因素后，患者和她的治疗医师做出了知情选择，那么TM是育龄妇女的合适选择（见【注意事项】和【孕妇忌哺乳期妇女用药】）。

警告

1、肝脏毒性：发生的条件：有非常罕见严重肝功能损伤包括致死性的病例报道。

癫痫治疗的经验表明：风险最大的患者是婴儿，特别是在使用多种抗惊厥药物联合治疗时，3岁以下及那些有严重发作的儿童，尤其是患有脑损伤，精神发育迟缓和/或先天性代谢性疾病或变性疾病。3岁以后以上情况发生明显减少，并随年龄逐渐降低。大多数病例中，这种肝脏损伤发生在治疗的前6个月，通常在第二至第12周之间及多药联合进行抗癫痫治疗期间。

提示症状：

临床症状对早期诊断是至关重要的。尤其在下列有风险的患者中出现黄疸的情况时应考虑：

*非特异性症状：通常突然发作，例如无力、厌食、虚弱感和嗜睡，有时与反复呕吐和腹痛有关。

*癫痫患者症状复发。应告知患者（或孩子的家人），一旦出现以上情况，应立即报告医生。应马上进行临床体检和肝功能的生物学测定。

检验：

在治疗开始前及治疗开始后的前6个月内应定期对测定肝脏功能进行监测。

在常规检查中，反映蛋白合成、特别是凝血酶原时间的检验关系最密切。如果确定存在异常低下的凝血酶原时间、特别是合并有其它生物学异常（纤维蛋白原和凝血因子水平显著降低；胆红素浓度增加及转氨酶升高时，需要停止丙戊酸钠治疗。）

(作为预防，如果合并使用水杨酸衍生物，由于本品与后者具有相同的代谢途径，也应停止本品治疗。)

当本品应用于既往有肝脏疾病病史的患者时，应该多加注意。对于应用多种抗惊厥药物的患者、儿童患者、患有先天性代谢疾病的患者、那些伴有智力发育迟缓的严重惊厥疾病的患者、以及那些患有器质性脑疾病的患者而言，这种危险性尤为突出。

2、胰腺炎：曾报道过有极少数的病人出现严重的、甚至致命的胰腺炎。该反应与患者的年龄和治疗周期有关，儿童出现反应可能存在一定的风险。

在幼童或严重癫痫发作、大脑损伤或服用多种抗癫痫药物治疗的患者中通常可观察到导致不良反应的胰腺炎。如果胰腺炎伴发肝功能不全，则增加了致死危险。

应该警告患者及其监护人，腹痛、恶心、呕吐和/或食欲减退可能是胰腺炎的症状。这需要立刻进行医学评估。如果已经诊断为胰腺炎，正常情况下应该停止应用本品。根据临床指征，对于潜在的疾病状态，应该进行其它的治疗。

3、致畸性：根据已经发表的和未发表的报告，丙戊酸可能对在怀孕期间应用该药物的妇女的后代产生致畸效应。丙戊酸钠可能会产生诸如神经管缺陷之类的致畸效应（比如：脊柱裂）。因此，只有治疗的受益性大于对胎儿伤害的危险性时，才能在育龄妇女中应用。（参见【孕妇及哺乳期妇女用药】中内容）

这种药不应该在育龄妇女中使用，除非明确需要（即在其他治疗无效或不能耐受的情况下），这项评估要在第一次开本品的处方之前或者一个用本品进行治疗的育龄妇女计划怀孕时进行，育龄妇女必须在治疗期间使用有效的避孕方法。

根据已经发表的和未发表的报告，丙戊酸可能对在怀孕期间应用该药物的妇女的后代产生致畸效应。丙戊酸钠可能会产生诸如神经管缺陷之类的致畸效应（比如：脊柱裂）。因此，只有治疗的收益性大于对胎儿伤害的危险性时，才能在育龄妇女中应用。（参见【孕妇及哺乳期妇女用药】中内容）

4、尿素循环障碍疾病（UCD)：存在尿素循环酶缺陷的患者不推荐使用本品。尿素循环障碍疾病是一组不常见的遗传异常疾病，特别见于鸟氨酸氨甲酰基转移酶缺陷的情况下。在这些患者中曾有高氨血症导致的昏迷的散发病例的报道。

在下列患者中，在开始应用本品之前，应该考虑对UCD进行评估，这些患者是：1）具有不明原因的脑病或者昏迷病史的患者、具有与蛋白质负荷相关的脑病病史的患者、具有与怀孕相关性脑病或产后脑病病史的患者、具有血浆氨或谷氨酸盐水平增高病史的患者；2）那些具有周期性呕吐、偶尔发生的极度兴奋性、运动性共济失调、低尿素氮或蛋白质回避的患者；3）具有UCD家族史的患者或者具有不明原因的婴儿死亡（特别是男孩）家族史的患者；4）那些具有其它UCD体征和症状的患者。在接受本品治疗时出现不明原因的髙血氨性脑病的患者应该立即接受治疗（包括停止丙戊酸钠治疗），并且对潜在的尿素循环障碍疾病进行评估。

5、在老年患者中的嗜睡：在老年患者中，给药剂量应该更加缓慢地增加，并且规律性地对液体和营养物质的摄取、脱水、嗜睡以及其它不良事件进行监测。（参见【用量和用法】）。

6、血小板减少症：在双丙戊酸治疗中已经报道可发生血小板减少症、由于该药物对血小板聚合的第2阶段的抑制、以及使凝血参数的异常（比如：低纤维蛋白原），所以推荐在开始治疗之前和在周期性的间期内，对血小板计数和凝血功能进行检测。

7、在孕妇中的应用：根据已经发表的和未发表的报告，丙戊酸可能对在怀孕期间应用该药物的妇女的后代产生致畸效应。

在怀孕的前三个月接受丙戊酸钠治疗的母亲中，她们的胎儿出现神经管缺陷的发生率可能会增高。美国国家疾病控制中心（CDC)已经确定，对丙戊酸暴露的妇女的孩子出现脊柱裂的危险性大约为1%到2%。

已经报告了其它先天性异常（比如：颅面部缺陷、心血管畸形以及涉及多个身体系统的异常)，这些先天性异常可以与生命共存，也可能不能与生命共存。尚没有足够的数据来确定这些先天性异常的发生率。

在接受抗癫痫药物治疗的、具有惊厥疾病的妇女中，其胎儿先天性异常的高发生率并不能被认为是因果关系。在从人类中获得药物致畸性的足够数据方面，存在着固有的方法学问题；在导致胎儿的先天性畸形方面，遗传因素或者癫痫状态本身可能比药物治疗起着更重要的作用。

应用丙戊酸钠治疗的患者可能会出现凝血异常。如果在孕妇中应用丙戊酸钠，那么应该对凝血参数进行认真的监测。

在对育龄妇女的治疗和咨询过程中，处方医生将希望在治疗的受益性和危险性之间进行权衡。如果本药物将在怀孕期间应用，或者在应用本药物期间患者将要怀孕，那么应该将本药物治疗对胎儿的潜在危险性告知患者。

在应用抗癫痫药物预防癫痫大发作的患者中，不应该突然停用抗癫痫药物，这是因为可能会促进伴随缺氧的癫痫持续状态的发生，并且有生命危险。对于一些癫痫病的严重程度和发作频率较轻、以至于停止药物治疗不会对患者产生严重的威胁的患者而言，在怀孕之前和怀孕期间，可以考虑停用药物治疗，虽然不能保证癫痫小发作不会对胚胎或胎儿的发育产生一些危险性。

在接受丙戊酸钠治疗的怀孕妇女中，应该考虑应用现有可接受的检查操作来检测神经管缺陷和其它缺陷。

8、自杀意图及行为

曾有患者按照治疗适应症接受抗癫痫治疗后出现自杀意图及行为的报道，一项随机安慰剂对照的抗癫痫药物试验的荟萃分析也显示出自杀意图及行为风险有轻度增加。这一作用机制尚不清楚。

因此，应该监测患者的自杀意图及行为的征兆，并考虑进行适当的治疗，如果发现自杀意图及行为征象，应该建议患者（患者看护人）立即寻求医疗帮助。

9、碳青霉烯类药物

不建议同时使用丙戊酸钠和碳青霉烯类药物（见【药物相互作用】）。

使用注意

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应在治疗前测定肝脏功能（见【禁忌】中内容），并在开始治疗的前6个月内定期监测，尤其对于危险病人（见【注意事项】中内容）。

如大多数抗癫痫药物，应注意转氨酶水平的轻微升高，尤其在治疗开始阶段，但通常是一过性和中度的，无临床意义。

推荐在这些患者中进行更深入的生物学检查（包括凝血酶原时间）；适当时可考虑调整剂量，并重复以上检测。

儿童使用丙戊酸钠时推荐单药治疗，但在这种患者开始治疗前应权衡丙戊酸钠的可能益处与其肝脏损害或胰腺炎的风险（见【注意事项】中内容）。

在治疗前、手术前或者发生自发性淤伤或出血时，应做血液化验检查（如血细胞计数、出血时间及凝集试验）（见【不良反应】中内容）。

由于存在肝脏毒性风险和出血风险，儿童服用本品治疗癫痫时应避免合用乙酰水杨酸。

肾功能不全的患者可能需要减少剂量。由于血浆浓度监测可能会导致误导，剂量应根据临床监测进行调整。

当出现急性腹痛或包括恶心、呕吐和/或厌食等的胃肠道症状时，必须考虑进行胰腺炎的诊断。对于已出现胰酶水平升高的患者，应停止治疗，并施行必要的治疗措施。

存在尿素循环酶缺陷的患者不推荐使用本品。在这些患者中曾有髙氨血症导致的昏迷的散发病例的报道。

有病因不明的肝脏及消化道功能紊乱（如厌食、呕吐、细胞溶解现象）、消沉或昏迷表现、智力迟钝的儿童，或家族中有新生儿或婴儿死亡的情况的儿童，在接受任何丙戊酸盐治疗前必须进行代谢性指标的检验，尤其是空腹和餐后血氨水平的检验。

尽管在用药过程中极少观察到免疫学异常，对系统性红斑狼疮的病人应权衡可能的益处和风险。

所有病人在接受丙戊酸钠治疗前都应了解存在体重增加的风险，并采取适当的措施来减少它的发生。

在开始治疗时，如患者为生育期妇女则应确认其未妊娠，并在开始治疗前己在采用有效的避孕措施（见【孕妇及哺乳期妇女用药】中内容）。

由于丙戊酸可部分代谢为酮体，应注意其对怀疑为酮症酸中毒的糖尿病患者进行的酮体排泄检验结果可能产生假阳性的影响。

在丙戊酸钠治疗急性躁狂症方面，目前还没有获得长期服用（大于4周）本品的临床安全性和疗效方面的对照试验数据，因此若选择延长丙戊酸钠的治疗时间，临床应就病人的个体情况进行持续用药必要性的评估。

高血氨症：

己经报道高血氨症与丙戊酸钠治疗相关，即使肝脏功能化验结果正常，也可以出现高血氨症。在出现原因不明的昏睡和呕吐或者精神状态改变的患者中，应该考虑出现高血氨症脑病的可能性，应该对血氨的水平进行测量。如果血氨增高，那么应该停止丙戊酸钠治疗。应该开始针对高血氨症的恰当治疗，应该对这样的患者进行检查，以确定这些患者是否存在尿素循环障碍疾病。

无症状性血氨水平的增高更加常见，当存在无症状性血氨水平增高时，需要对血浆氨的水平进行严密的监测。如果血氨有持续的增高，那么应该考虑停止丙戊酸钠治疗。在出现原因不明的昏睡和呕吐或者精神状态改变的患者中，应该考虑出现高血氨症脑病的可能性，应该对血氨的水平进行测量（参见【禁忌】）。

不建议在使用丙戊酸钠进行治疗期间摄入酒精。

对驾驶和机械操作能力的影响：患者应注意产生嗜睡的危险，尤其是驾驶员或机械操作者应注意。在多药抗惊厥治疗或同时服其它药物是特别注意该嗜睡反应。

孕妇及哺乳期妇女用药：

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育龄妇女

这种药不应该在育龄妇女中使用，除非明确需要（即在其他治疗无效或不能耐受的情况下）。

这项评估要在第一次开本品的处方之前或者一个用本品进行治疗的育龄妇女计划怀孕时进行。育龄妇女必须在治疗期间使用有效的避孕方法。

妊娠

根据以获得的数据，不推荐在妊娠期间服用丙戊酸钠。

妊娠妇女通过服用药物方式服用丙戊酸钠所诱发畸形的危险程度较正常人群高3-4倍，为3%。

最常见的畸形为神经导管闭合缺陷（约为2-3%）、颅面部缺陷、肢体畸形、心血管畸形及多重畸形包括人体不同系统等。

剂量大于1000mg/日及与其他抗惊厥药物联合应用时上述畸形发生的明显危险因素。

现有的流行病学数据未显示出在子宫内曝露于丙戊酸盐下可使儿童整体智商下降，但是，在这些儿童中曾观察到口头表达能力地轻微下降和/或需要进行与演讲有关的辅助治疗的情况有所增加。进一步结果显示，在宫内曝露于丙戊酸钠下的儿童中有零散的孤独症及相关紊乱症状的病例报告。仍需进行进一步的临床研宄以对这些结果进行确认。

在子宫内暴露于丙戊酸的儿童也有报告自闭症的潜群疾病。

丙戊酸盐单药治疗与丙戊酸盐多药治疗都与异常妊娠有关。现有数据表明，含有丙戊酸盐的抗癫痫多药治疗比丙戊酸盐单药治疗的异常妊娠的风险更高。

综上所述

应当考虑采用以下建议：这种药物不应该在妊娠期间和育龄妇女中使用，除非明确需要（即在其他治疗无效或不能耐受的情况下）。这项评估要在第一次开本品的处方之前或者一个用本品进行治疗的育龄妇女计划怀孕时进行。育龄妇女必须在治疗期间使用有效的避孕方法。

计划妊娠：

如果一位妇女计划怀孕时，无论指征如何，都应重新评估本品治疗。应采取完整的步骤来考虑是否可使用其它治疗措施。

应用于双相情感障碍指征时，应考虑停止使用本品治疗。对于任何其他指征，如果认为使用丙戊酸钠不可避免（或没有其它选择〕，那么建议每日服用剂量为最低有效剂量，同时尽可能使用缓释剂型。在缓释剂型不可及时，可考虑分次服用普通剂型，以避免丙戊酸的血药浓度达到峰值水平。

到目前为止没有证据支持妇女在妊娠期间服用丙戊酸钠时补充叶酸的有效性。但是，考虑到在其它情况下的有益作用，可考虑在受孕前一个月及受孕后两个月补充叶酸，剂量为5mg/日。且不管患者服用叶酸与否均需接受相同的畸形情况检查。

妊娠期间：

如果除了使用丙戊酸钠连续治疗外没有别的选择（没有其它的替代方法），建议服用最小有效剂量。如有可能，应避免剂量高于1000mg/日。

出生前：

应用丙戊酸钠治疗的患者可能会出现凝血异常。如果在孕妇中应用丙戊酸钠，在出生前应对母亲进行凝血检测，包括血小板计数、纤维蛋白原水平和凝血时间（aPTT）等。

新生儿：

本品可能会引起与维生素K缺乏无关的新生儿出血综合征。

此种出血综合征与血小板减少、纤维蛋白原缺乏和/或其他凝血因子减少有关，纤维蛋白原缺乏症也曾有报道，并且可能致命。然而，这种综合征必须与维生素K依赖的凝血因子减少相鉴别，后者是由苯巴比妥和酶诱导剂诱导所致。

对母亲的常规血液学检测并不能完全反映新生儿出现血液学异常的可能。应检查新生儿的血小板计数、纤维蛋白原水平、凝血试验及凝血因子。

已经有新生儿低血糖的病例报告，他们的母亲在妊娠末三个月期间服用了丙戊酸盐。

已经有新生儿甲状腺机能减退的病例报告，他们的母亲在妊娠期间服用了丙戊酸盐。

哺乳：

乳汁中的丙戊酸浓度很低，只有母体血清浓度的1%到10%。虽然到目前为止，在新生儿期间监测的母乳喂养的孩子未报道发生临床异常现象，因而哺乳并非是服用丙戊酸钠的禁忌症。应根据各种因素进行权衡。

儿童用药：

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儿童使用丙戊酸钠时推荐单药治疗，但在这种患者开始治疗前应权衡丙戊酸钠的可能益处与其肝脏损害或胰腺炎的风险（见【注意事项】中内容）。

由于存在肝脏毒性风险和出血风险，儿童服用本品时应避免合用乙酰水杨酸。

对于18岁以下儿童和青年，丙戊酸钠用于治疗与双相情感障碍相关的躁狂的安全性和有效性尚未研究。

老年用药：

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与年轻的成年患者相比，老年患者（年龄大于68岁）清除丙戊酸钠的能力出现下降，而且发生率可能出现增加，所以在这些患者中，起始给药剂量应该下降。同时，给药剂量的增加速度应该更加缓慢，并且需要规律地对液体和营养物质的摄取、脱水、嗜睡以及其它不良事件进行监测。当患者食物和液体的摄取量出现下降，或者患者出现过度的嗜睡，那么应该考虑下调丙戊酸钠的给药剂量或者停止丙戊酸钠治疗。应该基于耐受性和临床反应来确定最后的治疗剂量。参见本说明书中其它项下的相关内容，或遵医嘱。

药物相互作用：

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在服用本品的同时服用诱导发作的药物、或减低发作阈值的药物是应仔细考量，根据潜在风险的严重程度可确定不使用或禁用。这类药品主要包括大多数抗抑郁药(丙咪嗪、SSRI)、安定药(酚噻嗪和苯丁酮类药物)、美尔奎宁(见后面章节)、丁环螺酮、曲马多等。

禁止的联合应用

与美尔奎宁合用：癫痫患者联合服用时，由于美尔奎宁可能导致丙戊酸代谢增加及自身的诱导发作的作用可使其存在癫痫发作的风险。

与圣约翰草合用：具有血药浓度减低和抗惊厥疗效减低的风险。

需注意的联合应用

与氨曲南，亚胺培南、美罗培南联合应用：具有出现丙戊酸血药浓度减低导致的痉挛性反应的风险。在接受抗感染药物治疗期间应进行临床监测、血药浓度测定并及时调整抗惊厥药物的剂量，停药后仍需进行监测。

卡马西平：可使卡马西平的活性代谢物的血药浓度增加，导致药物过量的反应出现。同时，由于卡马西平对肝代谢的诱导作用，可使丙戊酸的血药浓度降低。因而建议进行临床药物监测，对两抗惊厥药物的血药浓度进行测定并调整其剂量。

拉莫三嗪：产生严重皮肤反应的风险增加(Lyell氏综合征)。丙戊酸可通过抑制拉莫三嗪的肝脏代谢使其血药浓度增加。如果必须联合服用，则在临床应密切监测。

非尔氨酯：可使丙戊酸的血药浓度增加，产生药物过量的风险。

在使用非尔氨酯进行治疗期间应进行临床和生化指标的监测，并调整丙戊酸盐的剂量。在停药后仍应采取上述观察措施。

苯巴比妥、扑米酮：由于丙戊酸对肝脏代谢的抑制作用，可导致苯巴比妥或扑米酮的血药浓度增加，出现药物过量的现象，在儿童中多发。同时，由于苯巴比妥或扑米酮对肝脏代谢的诱导作用可使丙戊酸的血药浓度降低。在联合治疗的头15天内应进行临床监测，任何镇静的症状出现时应迅速减低苯巴比妥或扑米酮的剂量。尤其应对两抗惊厥药物的血药浓度进行能够监测。

苯妥英(并可外延至磷酰苯妥英) ：可导致苯妥英血药浓度的改变。同时，由于苯妥英对肝脏代谢的诱导作用可使丙戊酸的血药药浓度存在减低的风险。应进行临床监测和血药浓度测定，并适当调整两抗惊厥药物的剂量。

托吡酯：存在出现高氨血症或脑病的风险，通常由于在服用托比之的同时服用丙戊酸盐导致。在治疗初期应增加临床监测和实验室监测，并注意该反应的征兆。

西咪替丁和红霉素：同时服用，可能使血清中丙戊酸浓度升高。

乙酰水杨酸：体温调节功能紊乱的婴儿和幼儿不应同时服用含丙戊酸和乙酰水杨酸的药品。只有在医生指导下，体温调节功能紊乱的青少年才可服用。

苯二氮卓类药物、巴比妥类药物和安定药、单胺氧化酶抑制剂和抗抑郁剂：联合应用时，丙戊酸可增加这些药物的中枢抑制作用。联合用上述药物时应对患者进行密切监测，必要时对药物进行剂量调整。

齐多夫定：丙戊酸可增加齐多夫定的血清药物浓度，可能会导致齐多夫定毒性的增加。抗凝血药和抗血小板聚集药：与含丙戊酸药品同时服用，可能会导致出血倾向增加。因此，建议在联合用药期间对凝血情况进行常规监测。

安定：在健康受试者中的研究结果显示，丙戊酸可将地西泮自其在血浆蛋白结合位点上置换下来，并抑制其代谢。体内游离安定的血药浓度可能会升高，游离地西泮的血浆清除率和分布容积可能会降低(分别降低25%和20%)。但是，半衰期仍维持不变。在健康受试者中的研究结果显示，丙戊酸盐和劳拉西泮同时服用时可使劳拉西泮的血药浓度最高减低40%。在儿童中，同时服用氯硝安定和丙戊酸后，血清中苯妥英的水平可能升高。

尼莫地平(通过口服及静脉途径给与) ：由于丙戊酸对代谢的抑制作用，可能会导致尼莫地平的血药浓度升高，对尼莫地平的低血压反应起到促进作用。

10.

利福平可能降低丙戊酸盐的血液浓度，导致疗效降低。因此，当与利福平联合使用时，有必要调整丙戊酸盐的给药剂量。

其他形式的相互作用：

与锂：本品对血清锂水平没有影响。

与口服避孕药：由于丙戊酸没有酶诱导活性，因此它不会减低妇女服用的激素类避孕药对雌激素-孕激素的作用。苯巴比妥、扑米酮：由于丙戊酸对肝脏代谢的抑制作用，可导致苯巴比妥或扑米酮的血药浓度增加，出现药物过量的现象，在儿童中多发。同时，由于苯巴比妥或扑米酮对肝脏代谢的诱导作用可使丙戊酸的血药浓度降低。

在联合治疗的头15天内应进行临床监测，任何镇静的症状出现时应迅速减低苯巴比妥或扑米酮的剂量。尤其应对两抗惊厥药物的血药浓度进行能够监测。

西咪替丁和红霉素：同时服用，可能使血清中丙戊酸浓度升高。

乙酰水杨酸：体温调节功能紊乱的婴儿和幼儿不应同时服用含丙戊酸和乙酰水杨酸的药品。只有在医生指导下，体温调节功能紊乱的青少年才可服用。

尼莫地平(通过口服及静脉途径给与) ：由于丙戊酸对代谢的抑制作用，可能会导致尼莫地平的血药浓度升高，对尼莫地平的低血压反应起到促进作用。

药物过量：

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当急性超大剂量服药时，通常出现的症状包括伴有肌张力低下的昏迷、反射低下、瞳孔缩小、呼吸功能障碍、代谢性酸中毒。临床症状可以多变，有报道说血药浓度过高时会出现癫痫发作。与脑水肿有关的颅内高压病例也曾报道过。

对过量服药的处理应根据症状：洗胃治疔，保持尿液分泌、心肺监测。在非常严重的情况下，如必要可采用血液透析进行处治。有报道纳洛酮可以逆转丙戊酸钠用药过量导致的中枢神经系统抑制效应。由于在理论上纳洛酮也对双丙戊酸钠的抗癫痫效应有所逆转，所以在癫痫患者中应用纳洛酮时应该多加注意。通常情况下预后较好。但有零散的死亡病例报道。

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